Приложение N 2. Форма заявления об утверждении проектов зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

Приложение N 2
к административному регламенту
осуществления департаментом по вопросам
гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций
и водных отношений Краснодарского края
государственной функции по утверждению
проектов зон санитарной охраны водных
объектов, используемых для питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения,
и установлению границ и режимов зон
санитарной охраны источников питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения

                             Форма заявления

      об утверждении проектов зон санитарной охраны водных объектов,

     используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

                                    Руководителю департамента по вопросам

                                    гражданской обороны, чрезвычайных

                                    ситуаций и водных отношений

                                    Краснодарского края

                                    _____________________________________

                                           (имя, отчество, фамилия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя,

       отчество физического лица, индивидуального предпринимателя)

(ниже   приводятся  данные  документа,  удостоверяющего  личность  -  для

физического лица и индивидуального предпринимателя)

паспорт серии ____________________ N ____________________________________

_________________________________________________________________________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ г. ____________________________________________,

                          (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                         (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ____________________________________

     Прошу  утвердить  проект  зон  санитарной  охраны  водного  объекта,

используемого для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

_________________________________________________________________________

                          (наименование проекта)

Водозаборное сооружение водного объекта расположено

_________________________________________________________________________

Указывается  место  расположения водозаборного сооружения водного объекта

(наименование водного  объекта  (в  случае  использования  поверхностного

водного  объекта),  муниципальное  образование (город, район, поселение),

эксплуатирующая организация)

     Представленные  документы  и  сведения,   указанные   в   заявлении,

достоверны.

     Приложения:

     (указывается   перечень   прилагаемых   к   заявлению  документов  и

материалов,  предусмотренных  пунктом 1.4  раздела II   административного

регламента   по   осуществлению  департаментом  по  вопросам  гражданской

обороны, чрезвычайных ситуаций и  водных  отношений  Краснодарского  края

государственной  функции  по  утверждению  проектов зон санитарной охраны

водных  объектов,  используемых  для  питьевого  и  хозяйственно-бытового

водоснабжения,  и  установлению  границ  и  режимов зон санитарной охраны

источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения)

_____________________ (_________________________________________________)

 (подпись заявителя)           (полностью фамилия, имя, отчество)

Начальник отдела водопользования

А.Г. Логвинов