Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность

Приложение N 3
к Административному регламенту осуществления
департаментом по вопросам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и водных отношений
Краснодарского края государственной функции
по реализации мероприятий по обеспечению жильем
спасателей профессиональных аварийно-спасательных
служб, профессиональных аварийно-спасательных
формирований Краснодарского края и проживающих
совместно с ними членов семей и семей погибших
(умерших) при исполнении должностных обязанностей
спасателей профессиональных аварийно-спасательных
служб, профессиональных аварийно-спасательных
формирований Краснодарского края

                               __________________________________________

                               (руководителю уполномоченного органа края)

                               от гражданина(ки) ________________________

                                                          (Ф.И.О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении социальной выплаты на приобретение

                    жилого помещения в собственность

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения _______________ года, место рождения ______________________

                                                     (страна, республика

_________________________________________________________________________

            (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность, - _______________, серия ____________,

                                     (вид документа)

номер ___________, выдан ________________________________________________

                            (наименование органа, выдавшего документ)

"__" ______________ г., зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:

_________________________________________________________________________

             (полный адрес регистрации по месту жительства)

социальную  выплату  на  приобретение  жилого помещения в собственность в

целях  реализации  мер  социальной  поддержки   по   обеспечению   жильем

спасателей   (семей   погибших   спасателей),   предусмотренных   Законом

Краснодарского  края  от  28.07.2006 г.  N 1077-КЗ  "О  мерах  социальной

поддержки по обеспечению жильем граждан отдельных категорий"

     Члены семьи,  имеющие право на получение мер социальной поддержки по

обеспечению жильем совместно со мной:

     1.__________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N __________, выданный

____________________________________________________ "__" ____________ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

родственные отношения ___________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N __________, выданный

____________________________________________________ "__" ____________ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

родственные отношения ___________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N __________, выданный

____________________________________________________ "__" ____________ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

родственные отношения ___________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N __________, выданный

____________________________________________________ "__" ____________ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

родственные отношения ___________________________________________________

     Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны

     1) ________________________________________________________________;

                    (Ф.И.О.)                            (подпись)

     2) ________________________________________________________________;

                    (Ф.И.О.)                            (подпись)

     3) ________________________________________________________________;

                    (Ф.И.О.)                            (подпись)

     4) ________________________________________________________________;

                    (Ф.И.О.)                            (подпись)

     Я  и  вышеуказанные  совершеннолетние  члены  семьи даем согласие на

получение специально уполномоченным органом Краснодарского края в области

защиты населения и территорий  от  чрезвычайных  ситуаций  любых  данных,

необходимых  для  проверки  представленных  мною  сведений  и восполнения

отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов

государственной  власти  и  органов местного самоуправления, предприятий,

учреждений и организаций всех форм собственности.

     С условиями получения  социальной  выплаты  на  приобретение  жилого

помещения в собственность ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

     Согласен(на)  на  снятие  меня  с  учета  в  качестве нуждающегося в

улучшении  жилищных  условий  после  приобретения  жилого   помещения   с

использованием средств социальной выплаты.

____________________________  ________________________  _________________

      (Ф.И.О. заявителя)             (подпись)                (дата)

Заместитель руководителя департамента

С.Е. Капустин