Приложение N 1. Форма заявления о включении в список претендентов на получение социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность

Приложение N 1
к Административному регламенту осуществления
департаментом по вопросам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и водных отношений
Краснодарского края государственной функции
по реализации мероприятий по обеспечению жильем
спасателей профессиональных аварийно-спасательных
служб, профессиональных аварийно-спасательных
формирований Краснодарского края и проживающих
совместно с ними членов семей и семей погибших
(умерших) при исполнении должностных обязанностей
спасателей профессиональных аварийно-спасательных
служб, профессиональных аварийно-спасательных
формирований Краснодарского края

                               __________________________________________

                               (руководителю органа исполнительной власти

                                           Краснодарского края)

                               от гражданина(ки) ________________________

                                                         (Ф.И.О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о включении в список претендентов на получение социальной

         выплаты на приобретение жилого помещения в собственность

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ______________ года, место рождения _______________________

                                                    (страна, республика

_________________________________________________________________________

             (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность, - ______________, серия _____________,

                                     (вид документа)

номер ________________, выдан ___________________________________________

                               (наименование органа, выдавшего документ)

"__" ______________ г., зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:

_________________________________________________________________________

             (полный адрес регистрации по месту жительства)

в  список  претендентов  на  получение социальной выплаты на приобретение

жилого помещения  в  собственность  в  целях  реализации  мер  социальной

поддержки  по  обеспечению жильем спасателей (семей погибших спасателей),

предусмотренных   Законом  Краснодарского  края  от  28  июля  2006  года

N 1077-КЗ "О мерах социальной поддержки  по  обеспечению  жильем  граждан

отдельных категорий".

     Члены семьи,  имеющие право на получение мер социальной поддержки по

обеспечению жильем совместно со мной:

     1.__________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N __________, выданный

____________________________________________________ "__" ____________ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

родственные отношения ___________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N __________, выданный

____________________________________________________ "__" ____________ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

родственные отношения ___________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N __________, выданный

____________________________________________________ "__" ____________ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

родственные отношения ___________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N __________, выданный

____________________________________________________ "__" ____________ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

родственные отношения ___________________________________________________

     Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны

     1) ________________________________________________________________;

                    (Ф.И.О.)                            (подпись)

     2) ________________________________________________________________;

                    (Ф.И.О.)                            (подпись)

     3) ________________________________________________________________;

                    (Ф.И.О.)                            (подпись)

     4) ________________________________________________________________;

                    (Ф.И.О.)                            (подпись)

     Я  и  вышеуказанные  совершеннолетние  члены  семьи даем согласие на

получение специально уполномоченным органом Краснодарского края в области

защиты  населения  и территорий от чрезвычайных ситуаций, а также органом

местного самоуправления (уполномоченным органом по учету),  в  котором  я

состою   на учете,  любых данных, необходимых для проверки представленных

мною сведений и восполнения отсутствующей информации,  от соответствующих

федеральных,  краевых  органов  государственной власти и органов местного

самоуправления,  предприятий,  учреждений   и   организаций   всех   форм

собственности.

     С  условиями  получения  социальной  выплаты  на приобретение жилого

помещения в собственность ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

     Согласен(на) на снятие  меня  с  учета  в  качестве  нуждающегося  в

улучшении   жилищных   условий  после  приобретения  жилого  помещения  с

использованием средств социальной выплаты.

____________________________  ________________________  _________________

      (Ф.И.О. заявителя)             (подпись)                (дата)

Заместитель руководителя департамента

С.Е. Капустин