Приложение N 5. Форма заявления об отказе от получения социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность

Приложение N 5
к Административному регламенту осуществления
департаментом по вопросам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и водных отношений
Краснодарского края государственной функции
по реализации мероприятий по обеспечению жильем
спасателей профессиональных аварийно-спасательных
служб, профессиональных аварийно-спасательных
формирований Краснодарского края и проживающих
совместно с ними членов семей и семей погибших
(умерших) при исполнении должностных обязанностей
спасателей профессиональных аварийно-спасательных
служб, профессиональных аварийно-спасательных
формирований Краснодарского края

                               __________________________________________

                               (руководителю уполномоченного органа края)

                               от гражданина(ки) ________________________

                                                          (Ф.И.О.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        об отказе от получения социальной выплаты на приобретение

                    жилого помещения в собственность

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ________________ года, документ, удостоверяющий личность, -

_________________________, серия _______________, номер ________________,

     (вид документа)

выдан ___________________________________________________________________

                  (наименование органа, выдавшего документ)

"__" ______________ г., зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:

_________________________________________________________________________

             (полный адрес регистрации по месту жительства)

отказываюсь  от  получения  социальной  выплаты  на  приобретение  жилого

помещения  в  собственность, как меры социальной поддержки по обеспечению

жильем спасателей (семей погибших  спасателей),  предусмотренных  Законом

Краснодарского  края  от  28.07.2006 г.  N 1077-КЗ  "О  мерах  социальной

поддержки по обеспечению жильем граждан отдельных категорий",  по причине

_________________________________________________________________________

     С   последствиями   отказа   от   получения    социальной    выплаты

ознакомлен(а).

________________________   ______________________   _____________________

    (Ф.И.О. заявителя)           (подпись)                  (дата)

     Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

     1) ________________________________________________________________;

                    (Ф.И.О.)                            (подпись)

     2) ________________________________________________________________;

                    (Ф.И.О.)                            (подпись)

     3) ________________________________________________________________;

                    (Ф.И.О.)                            (подпись)

     4) ________________________________________________________________;

                    (Ф.И.О.)                            (подпись)

Заместитель руководителя департамента

С.Е. Капустин