Приложение N 4. Форма заявления, подаваемого перевозчиком, в специально уполномоченный орган местного самоуправления для получения удостоверения соответствия

Приложение N 4

Утверждено
приказом департамента по транспорту
и связи Краснодарского края
от 18 февраля 2011 г. N 15

  Форма заявления, подаваемого перевозчиком, в специально уполномоченный

               орган местного самоуправления для получения

                       удостоверения соответствия

                                     ____________________________________

                                      (должность руководителя специально

                                     ____________________________________

                                       уполномоченного органа местного

                                     ____________________________________

                                     самоуправления в области организации

                                     транспортного обслуживания населения

                                                легковым такси)

                                     ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                Заявление

                 на получение удостоверения соответствия

                            (для перевозчика)

     Заявитель __________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица в соответствии

_________________________________________________________________________

   с Уставом или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя без образования

_________________________________________________________________________

  юридического лица; данные и наименование документа (серия, номер, кем

_________________________________________________________________________

и когда выдан), удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

                   без образования юридического лица)

     Юридический адрес: _________________________________________________

                                    (адрес юридического лица)

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

                                  (адрес для деловой переписки)

     Домашний адрес: ____________________________________________________

                          (адрес для индивидуального предпринимателя

                               без образования юридического лица)

     Телефон: __________________ Факс: ________________ (при его наличии)

     Адрес электронной почты: _________________________ (при его наличии)

     Государственный   регистрационный   номер   записи    (о    создании

юридического   лица,   о   государственной   регистрации  индивидуального

предпринимателя) ________________________________________________________

     Свидетельство о государственной регистрации ________________________

                                                   (номер, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

                                 кем выдано)

     Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе ______________

                                                              (номер,

_________________________________________________________________________

                          дата выдачи, кем выдано)

     ИНН ________________________________________________________________

     просит выдать удостоверение соответствия для осуществления перевозок

пассажиров легковым такси и подтверждает  свое  соответствие  требованиям

законодательства    в   области   безопасности   дорожного   движения   и

осуществления пассажирских перевозок:

     Данные о составе специалистов  перевозчика  (юридического  лица  или

индивидуального  предпринимателя)  по  обеспечению безопасности дорожного

движения  с  приложением  соответствующих  удостоверений об аттестации по

безопасности дорожного движения _________________________________________

                                     (Ф.И.О., должность, образование,

_________________________________________________________________________

     специальность, номер и дата выдачи удостоверения об аттестации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Собственная  производственно-техническая  база:  место  расположения

_______________________________, площадь территории _____ кв. м, выполняю

работы  по   техническому   обслуживанию   автотранспортных   средств   в

соответствии с установленными нормами и правилами.

     Оборудованный  пункт  ежедневного  контроля  технического  состояния

автотранспортных средств _______________________________________________.

                                      (место расположения)

     или

     Договор на оказание услуг по предрейсовому (послерейсовому) контролю

технического состояния транспортных средств  с  предприятием,  обладающим

необходимой базой _______________________________________________________

                  (номер, дата заключения, срок действия, с кем заключен

________________________________________________________________________.

                  (с указанием наименования, адреса))

     Договор   на   проведение   работ   по   техническому   обслуживанию

автотранспортных средств ________________________________________________

                          (номер, дата заключения, срок действия, с кем

________________________________________________________________________.

              заключен (с указанием наименования, адреса))

     Сертификат  соответствия  (лицензия)  на  осуществление  медицинской

                  (нужное подчеркнуть)

деятельности ____________________________________________________________

                    (номер, дата выдачи, кем выдан, срок действия)

________________________________________________________________________.

     или

     Договор  на  оказание  услуг   по   предрейсовому   (послерейсовому)

медицинскому  осмотру  водителей  легкового  такси  между  перевозчиком и

учреждением здравоохранения или специализированным предприятием _________

_________________________________________________________________________

 (номер, дата заключения, срок действия, с кем заключен (с указанием

_________________________________________________________________________

   наименования, адреса, номера, даты выдачи и срока действия лицензии

_________________________________________________________________________

       учреждения здравоохранения (специализированного предприятия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Свидетельство о регистрации радиоэлектронного средства (при наличии)

_________________________________________________________________________

                     (дата выдачи, серия, номер)

     Достоверность представленных сведений подтверждаю. Обязуюсь в случае

преобразования,   изменения   наименования  или  адреса  (адресов)  места

осуществления вида деятельности не  позднее  чем  через  15  дней  подать

заявление  о  переоформлении удостоверения соответствия с предоставлением

соответствующих сведений, подтверждающих указанные изменения.

"__" _________ 20__ года     Заявитель __________________________________

                                               (Ф.И.О., подпись)

                                       М.П.

Примечание:

Днем приема заявления является день его регистрации специально уполномоченным органом местного самоуправления в области организации транспортного обслуживания населения легковым такси.

Руководитель департамента по транспорту и связи Краснодарского края

Д.Е. Пугачев