Приложение N 4. Акт проверки отделом государственного надзора и контроля в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к административному регламенту исполнения
департаментом по вопросам гражданской обороны,
чрезвычайных ситуаций и водных отношений
Краснодарского края государственной функции
по осуществлению государственного надзора
и контроля в области защиты населения
и территорий от чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
в Краснодарском крае

      Департамент по вопросам гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и водных отношений

                                      Краснодарского края

              отдел государственного надзора и контроля в области защиты населения

                             и территорий от чрезвычайных ситуаций

      Красная ул., д. 35, г. Краснодар, 350014, тел. (861) 262-52-37, факс: (861) 262-00-69

                    ОКПО 27674181 ОКОНХ 97410 ИНН 2308085917 КПП 230801001

                                                                       "__" _____________ 20__ г

                                                                        (дата составления акта)

                                   __________________________           ________________________

                                    (место составления акта)            (время составления акта)

                                         АКТ ПРОВЕРКИ

       отделом государственного надзора и контроля в области защиты населения и территорий

           от чрезвычайных ситуаций юридического лица, индивидуального предпринимателя

                                           N ______

     "__" ___________ 20__ г. по адресу: _______________________________________________________

                                                      (место проведения проверки)

     На основании: _____________________________________________________________________________

                       (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

________________________________________________________________________________________________

   отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа

  государственного контроля (надзора), издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ___________________________________________________________

                                            (полное и (в случае, если имеется) сокращенное

________________________________________________________________________________________________

  наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

                     если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки: _______________________________________________________________

     Акт составлен: ____________________________________________________________________________

                             (наименование органа государственного контроля (надзора))

     С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:  заполняется при проведении

выездной проверки)

________________________________________________________________________________________________

            (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

________________________________________________________________________________________________

     Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: ______

________________________________________________________________________________________________

       {заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего

________________________________________________________________________________________________

                                    предпринимательства)

     Лицо(а), проводившие проверку: ____________________________________________________________

                                     {фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) должность

________________________________________________________________________________________________

 должностного лица {должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию

________________________________________________________________________________________________

 в проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества (в случае,

        если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали: ___________________________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

________________________________________________________________________________________________

      должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

 представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

                  присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     - выявлены нарушения обязательных требований или требований,  установленных  муниципальными

правовыми актами: ______________________________________________________________________________

                          {с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

________________________________________________________________________________________________

     - выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о начале осуществления

отдельных  видов  предпринимательской  деятельности,  обязательным  требованиям   (с   указанием

положений (нормативных) правовых актов): _______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

     - выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов  государственного контроля (надзора),

органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): _________________

________________________________________________________________________________________________

     - нарушений не выявлено ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

     Запись  в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,   индивидуального  предпринимателя,

проводимых  органами  государственного  контроля  (надзора), внесена (заполняется при проведении

выездной проверки):

__________________________      ________________________________________________________________

  (подпись проверяющего)           {подпись уполномоченного представителя юридического лица,

                                     индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                                                         представителя)

     Журнал  учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального  предпринимателя,  проводимых

органами государственного контроля  (надзора),  органами  муниципального  контроля,  отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________      ________________________________________________________________

  (подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя юридического лица,

                                     индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                                                         представителя)

     Прилагаемые документы: ____________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

                                               _________________________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

                                                должность руководителя, иного должностного лица

                                                 или уполномоченного представителя юридического

                                                   лица, индивидуального предпринимателя, его

                                                          уполномоченного представителя)

                                              "__" _________ 20__ г.      ______________________

                                                                                 (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________________________

                                                      (подпись уполномоченного должностного лица

                                                             (лиц), проводивших проверку)

Начальник отдела государственного надзора и контроля в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций

Д.Д. Левченко