Приложение N 7. Протокол об административном правонарушении в отношении физического (юридического) лица

Приложение N 7
к административному регламенту исполнения
департаментом по вопросам гражданской обороны,
чрезвычайных ситуаций и водных отношений
Краснодарского края государственной функции
по осуществлению государственного надзора
и контроля в области защиты населения
и территорий от чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
в Краснодарском крае

      Департамент по вопросам гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и водных отношений

                                      Краснодарского края

              Отдел государственного надзора и контроля в области защиты населения

                             и территорий от чрезвычайных ситуаций

                           ул. Красная, 180 г. Краснодар, 350020

                               тел. (861)259-20-06,факс (861)251-65-06

                                          ПРОТОКОЛ N

         об административном правонарушении в отношении физического (юридического) лица

"__" ________________ 200_ г.                                      _____________________________

(дата составления протокола)                                       (место составления протокола)

     ___________________________________________________________________________________________

               (должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол)

________________________________________________________________________________________________

составил настоящий протокол о том, _____________________________________________________________

                                     (место, время и событие административного правонарушения,

________________________________________________________________________________________________

            статьи (пункты) нарушенных нормативных актов, каждое нарушение излагается

________________________________________________________________________________________________

                                 по пунктам 1, 2, 3... и т.д.)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

что является административным правонарушением, ответственность за которое предусмотрена ________

___________________________________ Кодекса РФ об административных правонарушениях.

       (N статьи, статей)

     Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении __

___________________________________

  {гражданине, должностном лице):

     Фамилия             Имя             Отчество

     Место работы, должность ___________________________________________________________________

                                   (для индивидуальных предпринимателей - N и дата выдачи

                                         свидетельства о государственной регистрации)

     Дата рождения _____________________ Место рождения ________________________________________

                    (число, месяц, год)

     Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________________

                                                (название, серия, N, когда и кем выдан)

     Семейное положение, кол-во иждивенцев __________________ Ежемесячный доход ________________

     Ранее к административной ответственности по ст. _____ КоАП РФ _____________________________

                                                                   (не привлекался, привлекался,

                                                                                когда)

     Указанные сведения подтверждаю ____________________________________________________________

                                         (подпись лица, в отношении которого возбуждено дело

                                                 об административном правонарушении)

     Сведения  о  лице,  в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении

(юридическом лице) _____________________________________________________________________________

                      (полное наименование, юридический и фактический адрес, ИНН, банковские

                                                 реквизиты)

________________________________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы руководителя, телефон, документ, подтверждающий полномочия

________________________________________________________________________________________________

                                   законного представителя)

________________________________________________________________________________________________

     Ранее к административной ответственности по ст. _____ КоАП РФ _____________________________

                                                                   (не привлекался, привлекался,

                                                                                когда)

     Потерпевшие от правонарушения, свидетели (если имеются):

     (нужное подчеркнуть)

     1. ________________________________________________________________________________________

                                (фамилия, инициалы, место жительства)

     Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________________

                                               (название, серия, N , когда и кем выдан)

     2. ________________________________________________________________________________________

           (для юридического лица - полное наименование юридического лица, ИНН, юридический

                     и фактический адрес, фамилия, инициалы руководителя, телефон)

которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные статей 25.2, 25.6 КоАП _________________

                                                                             (фамилия, инициалы,

                                                                                подпись, дата)

     Протокол составлен в присутствии защитника (адвоката), представителя ______________________

     (нужное подчеркнуть)                                                   (фамилия, инициалы,

                                                                               место работы)

________________________________________________________________________________________________

               (данные ордера (для адвоката), доверенности (для представителя)

которому разъяснены права, предусмотренные ст. 25.5 КоАП РФ ____________________________________

                                                             (фамилия, инициалы, подпись, дата)

     Положения  ст.ст.   25.1,   30.1   Кодекса   Российской   Федерации   об   административных

правонарушениях,  о  моем  праве  знакомиться  со  всеми  материалами  дела,  давать объяснения,

представлять доказательства, заявлять ходатайства и  отводы,  пользоваться  юридической  помощью

защитника,  обжаловать постановление по делу, а также иные процессуальные права, предусмотренные

Кодексом, и положения ст. 51 Конституции РФ,  согласно которой никто не обязан свидетельствовать

против себя самого, своего супруга или близких родственников, мне разъяснены и понятны

________________________________________________________________________________________________

   (фамилия, инициалы, подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об административном

                   правонарушении; для представителя - N и дата доверенности)

     Объяснения  лица,  в  отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении

(физического лица, законного представителя юридического лица)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

         (фамилия, инициалы, подпись, дата, для представителя - N и дата доверенности)

     Замечания по протоколу ____________________________________________________________________

     Иные сведения, необходимые для разрешения дела ____________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________  ____________________________________________

(подпись должностного лица, составившего протокол,  (фамилия, инициалы, подпись физического лица

__________________________________________________  ____________________________________________

 с указанием должности, фамилии, инициалов, даты)   (законного представителя юридического лица,

                                                                          дата)

     Протокол подписать отказался: _____________________________________________________________

                                     (делается отметка должностным лицом, составившим протокол

                                       в случае отказа от подписи лица, в отношении которого

                                        возбуждено дело об административном правонарушении)

     Подписи потерпевших, свидетелей (при необходимости):

     1. ________________________________________    2.__________________________________________

          (фамилия, инициалы, подпись, дата)             (фамилия, инициалы, подпись, дата)

     К протоколу прилагаются следующие документы:

     1._________________________________________________________________________________________

     2._________________________________________________________________________________________

     3._________________________________________________________________________________________

     4._________________________________________________________________________________________

     Копию протокола об административном правонарушении получил ________________________________

                                                              (фамилия, инициалы, подпись, дата)

"__" _______________ 200_ г.

Начальник отдела государственного надзора и контроля в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций

Д.Д. Левченко