Приложение N 5. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора) с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства

Приложение N 5
к административному регламенту исполнения
департаментом по вопросам гражданской обороны,
чрезвычайных ситуаций и водных отношений
Краснодарского края государственной функции
по осуществлению государственного надзора
и контроля в области защиты населения
и территорий от чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
в Краснодарском крае

                                    в __________________________________________

                                          (наименование органа прокуратуры)

                                   от __________________________________________

                                        (наименование органа государственного

                                           контроля (надзора), с указанием

                                                 юридического адреса)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

      о согласовании органом государственного контроля (надзора) с органом

     прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

         индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого

                       или среднего предпринимательства

     В  соответствии  со  статьей 10  Федерального  закона от 26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и  индивидуальных  предпринимателей  при

осуществлении  государственного  контроля  (надзора)" (Собрание законодательства

Российской Федерации,  2008,  N 52,  ст. 6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении ______________________________________

                                            (полное и (в случае, если имеется)

_______________________________________________________________________________,

   сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, адрес (место

  нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица,

   государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

   юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место

  жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный

  номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

   идентификационный номер налогоплательщика; номер реестровой записи и дата

 включения сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ____________________

________________________________________________________________________________

     Основание проведения проверки: ____________________________________________

                                 (ссылка на положение Федерального закона

________________________________________________________________________________

 от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

     предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора))

     Дата начала проведения проверки: "__" _____________ 20__ года.

     Время начала проведения проверки: "__" _____________ 20__ года.

  (указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12

   статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав

       юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

                     государственного контроля (надзора))

     Приложения: _______________________________________________________________

                    (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

________________________________________________________________________________

 руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального

________________________________________________________________________________

       контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

________________________________________________________________________________

содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

________________________________     ____________     __________________________

(наименование должностного лица)       (подпись)       (фамилия, имя, отчество

                                                       (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: _____________________________

Начальник отдела государственного надзора и контроля в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций

Д.Д. Левченко