Приложение N 1. Форма заявления-обязательства о назначении социального пособия

Приложение N 1

к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке малоимущих семей
и малоимущих одиноко проживающих граждан
в органах социальной защиты населения
Краснодарского края

                 УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

                     _____________________________

                        ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

                    о назначении социального пособия

Гр.______________________________________________________________________

Число____________ месяц____________ год рождения_________________

Паспорт серия____________ номер__________ Дата выдачи_______________

Кем выдан________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

___________________________________дата регистрации______________________

Адрес регистрации по месту пребывания

_________________________________________________________________________

___________________________________дата регистрации______________________

Данные паспорта подтверждаю:_____________________________________________

                         (специалист по назначению, подпись, расшифровка)

контактный телефон: домашний_____________________ рабочий________________

Прошу назначить социальное пособие как малоимущей семье (малоимущему оди-

ноко  проживающему  гражданину) в соответствии  с  Законом Краснодарского

края от 9 июня 2010 года N 1980-КЗ "О  прожиточном минимуме  и государст-

венной социальной помощи в Краснодарском крае"

1. Имею состав семьи

N п.п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Степень родства по отношению к заявителю	Число, месяц, год рождения
1
2
3
4
5
6
7

2. Место работы заявителя и должность____________________________________

Члены моей семьи работают (учатся):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Я и члены моей семьи имеют следующие доходы за три месяца, предшеству-

ющие месяцу

N п.п	Статьи доходов	I месяц	II месяц	III месяц	итого
1	Все выплаты по месту работы (зарплата, оплата б/л, премия и т.п.)
2	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников, в т.ч. пенсий, компенсации (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами)
3	Стипендии
4	Пособие по безработице и иные выплаты безработным гражданам
5	Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам и единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
6	Пособия и компенсации семьям, имеющим детей
7	Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями и другие доходы
8	Социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями
9	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
10	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица
11	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
12	Алименты, получаемые членами семьи
13	Проценты по банковским вкладам
14	Наследуемые и подаренные денежные средства
15	Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
16	Доходы от имущества и от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства, принадлежащего семье на праве собственности
17	Денежное довольствие и другие выплаты военнослужащим, сотрудникам ОВД, учреждений и органов УИС Минюста РФ, таможенных органов РФ и других органов правоохранительной службы и их женам
18	Другие виды доходов*
	Итого

обращения:

*Заявитель указывает конкретные виды доходов

4. В личном подсобном хозяйстве имею:

1	Крупный рогатый скот (мясо)_______________голов	2	Корова (молоко)__________голов
3	Крупный рогатый скот (на племя)____________голов	4	Свиньи (мясо, сало)_______________голов
5	Овцы, козы (мясо)_________голов	6	Лошади (мясо) _________________голов
7	Птица всех видов (мясо, яйца)____________________голов	8	Кролики (мясо)________________голов
9	Нутрии (мясо)__________________голов	10	Пчелосемьи (мед) ___________________
		11.	Земельный участок_________соток

5. Назначенную сумму социального пособия прошу перечислять в (N подразде-

ления, доп. офиса, филиала кредитной организации)

_________________________________________________________________________

на счет по вкладу N_________________________

N отделения почтовой связи _________________

6. Справочно: государственную социальную помощь в виде предоставления со-

циальных услуг (соцпакет), предусмотренных  главой 2  Федерального закона

от  17 июля 1999 года  N 178-ФЗ  "О государственной социальной помощи", в

указанный период получал(а), не получал(а) - нужное подчеркнуть.

7. Других  источников дохода у меня  (членов моей семьи)  не имеется. Га-

рантирую достоверность предоставленных сведений о составе семьи и о дохо-

дах.

8. Я  поставлен(а) в известность о том, что управление  социальной защиты

населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведе-

ний о составе и доходах семьи.

9. В случае выявления недостоверных сведений, полученную мною сумму соци-

ального пособия обязуюсь возместить в полном объеме.

10. Обязуюсь  в двухнедельный  срок  сообщить управлению  об изменениях в

составе  семьи, о снятии с регистрационного учета по месту жительства или

по месту пребывания (членов семьи), об увеличении  среднемесячного дохода

семьи  (одиноко проживающего гражданина)  до  прожиточного минимума семьи

(одиноко проживающего гражданина) или выше.

Подпись заявителя_______________________      Дата_______________ 20___г.

Принято____________ 20___г.  Регистрационный номер__________  Дата_______

Подпись специалиста управления:__________________________________________

       -----------------------------------------------------------

                               Линия отреза

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ___________________________________________________

Регистрационный номер Заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева