Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежегодной денежной выплаты многодетной семье

Приложение N 2

к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке семей, имеющих детей
(в том числе многодетных семей, одиноких родителей),
в органах социальной защиты населения
Краснодарского края

                         УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ

                           ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ В

                       ___________________________

              ЗАЯВЛЕНИЕ - ОБЯЗАТЕЛЬСТВО О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ

                     ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ МНОГОДЕТНОЙ СЕМЬЕ

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Число____________ месяц____________ год рождения_________________________

Паспорт серия____________ номер__________ Дата выдачи____________________

Кем выдан________________________________________________________________

Адрес регистрации в Краснодарском

крае_____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата регистрации______________________

Данные паспорта подтверждаю:_____________________________________________

                         (специалист по назначению, подпись, расшифровка)

Адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

контактный телефон: домашний_____________________ рабочий________________

ПРОШУ НАЗНАЧИТЬ ЕЖЕГОДНУЮ ДЕНЕЖНУЮ ВЫПЛАТУ МНОГОДЕТНОЙ СЕМЬЕ НА_____ДЕТЕЙ

1)_______________________________________________________________________

   (Фамилия,  имя,  отчество ребенка и дата рождения, в случае обучения

     ребенка  старше  18  лет  указать  образовательное  учреждение  и

                             период обучения)

2)_______________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

4)_______________________________________________________________________

5)_______________________________________________________________________

6)_______________________________________________________________________

7)_______________________________________________________________________

8)_______________________________________________________________________

9)_______________________________________________________________________

10)______________________________________________________________________

РАНЕЕ  ЕЖЕГОДНУЮ ДЕНЕЖНУЮ ВЫПЛАТУ ПОЛУЧАЛ(А) ОТ ОРГАНА СОЦЗАЩИТЫ ПО ПРЕЖ-

НЕМУ МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать орган социальной защиты населения по прежнему месту жительства)

ВЫПЛАТУ ПОЛУЧИЛ(А)________________________________ 20___г._______________

(УКАЗАТЬ ПЕРИОД ВЫПЛАТЫ)

_________________________________________________________________________

Назначенную ежегодную  денежную  выплату  многодетной  семье  прошу пере-

числять  через   почтовое  отделение   или  кредитное  учреждение (НУЖНОЕ

ПОДЧЕРКНУТЬ)

ПОЧТОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ________________________ N________;

НАИМЕНОВАНИЕ КРЕДИТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ________________ N ______ СЧЕТ N_______

Обязуюсь  в  пятидневный  срок  сообщить    Управлению    о   наступлении

обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  либо  прекращение ежегодной

денежной  выплаты  в  случае:  помещения  ребенка на воспитание в детское

учреждение  на  полное  государственное  обеспечение,  установления опеки

(попечительства)  над  ребенком,  лицом,  не  входящим  в  состав  семьи,

изменения  моего  места  жительства,  лишения  меня родительских прав или

ограничения    в   родительских  правах,  объявления  несовершеннолетнего

ребенка  полностью  дееспособным,  вступления в брак ребенка, на которого

назначена   ежегодная  денежная  выплата,  смерти  ребенка,  на  которого

назначена  ежегодная  денежная  выплата,  прекращения  обучения  ребенком

старше 18 лет.

В  случае  непредставления  сведений  о  названных  обстоятельствах  либо

подачи  недостоверных  сведений  обязуюсь  возместить излишне выплаченную

сумму ежегодной денежной выплаты в полном объеме.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ ДОКУМЕНТОВ:

N\N	Наименование документов	Количество документов
1.
2.
3.
4.
5.

ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ_______________________      ДАТА_______________ 20___г.

ПРИНЯТО__________ 20___г.  РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР____________ дата________

Подпись специалиста управления:__________________________________________

                                   Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ___________________________________________________

Регистрационный номер Заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева