Приложение N 1. Заявление-обязательство о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Приложение N 1

к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке семей, имеющих детей
(в том числе многодетных семей, одиноких родителей),
в органах социальной защиты населения
Краснодарского края

                        ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

               О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА

Гр.______________________________________________________________________

Число____________ месяц____________ год рождения_________________________

Паспорт серия____________ номер__________ Дата выдачи____________________

Кем выдан________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

___________________________________дата регистрации______________________

Адрес фактического проживания (справочно)________________________________

_________________________________________________________________________

Данные паспорта подтверждаю:_____________________________________________

                         (специалист по назначению, подпись, расшифровка)

контактный телефон: домашний_____________________ рабочий________________

ПРОШУ НАЗНАЧИТЬ МНЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЕ ПОСОБИЕ__________________________________

_________________________________________________________________________

НА РЕБЕНКА                                  (ФАМИЛИЯ ИМЯ РЕБЕНКА)

_________________________________________________________________________

                            (ДАТА РОЖДЕНИЯ)

РАНЕЕ ПОСОБИЕ ПОЛУЧИЛ(А) ОТ ОРГАНА СОЦЗАЩИТЫ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (УКАЗАТЬ НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНА СОЦЗАЩИТЫ)

ПОСОБИЕ ПОЛУЧИЛ(А) ЗА                     МЕСЯЦ                200__г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Место работы заявителя и должность____________________________________

_________________________________________________________________________

Члены моей семьи работают (учатся):

_________________________________________________________________________

(УКАЗАТЬ МЕСТО РАБОТЫ ИЛИ УЧЕБЫ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Являюсь  индивидуальным предпринимателем или работаю по договору найма

у частного предпринимателя_______________________________________________

3. Являюсь главой КФХ; работаю в КФХ_____________________________________

                4. В ЛИЧНОМ ПОДСОБНОМ ХОЗЯЙСТВЕ ИМЕЮ:

1	Крупный рогатый скот (на откорме)_______________голов	2	Корова (молоко)__________голов
3	Крупный рогатый скот (на племя)____________голов	4	Свиньи _________________голов
5	Овцы, козы (мясо)_________голов	6	Лошади_________________голов
7	Птица всех видов (мясо, яйца)____________________голов	8	Кролики________________голов
9	Нутрии__________________голов	10	Пчелосемьи___________________
		11.	Земельный участок_________соток
	ВСЕГО :	(заполняется специалистом)

5. Других  источников  дохода  у  меня  (членов моей семьи) , кроме подт-

вержденных документально, не имеется.

6. Я  поставлен(а) в  известность о том, что управление социальной защиты

населения  имеет   право  проверить  достоверность  предоставленных  мною

сведений о составе и доходах семьи.

6.1. В  случае  проверки  представленных  мною  доходов  обязуюсь в пяти-

дневный  срок представить в управление требуемые сведения о составе и до-

ходах семьи.

7. Обязуюсь в  пятидневный  срок сообщить Управлению о наступлении обсто-

ятельств, влекущих  изменение  размера  либо  прекращение  выплаты ежеме-

сячного пособия  (изменения  в составе  семьи,  перемена места жительства

моего или ребенка, помещение ребенка в детское учреждение на полное госу-

дарственное обеспечение,  лишение  родительских прав, назначение  пособия

на ребенка другому родителю, нахождение ребенка под опекой (попечительст-

вом),  о  вступлении  ребенка в брак, о поступлении ребенка старше 16 лет

на работу, о прекращении обучения и т.п).

8. В  случае  непредоставления сведений о названных обстоятельствах  либо

подачи  недостоверных  сведений  обязуюсь возместить переполученную сумму

пособия в полном объеме.

9. Назначенное(ые)  пособие(я)  прошу  перечислять  в  Сбербанк N________

на счет по вкладу N_________________________

10. Перечень принятых документов:

N\N	Наименование документов	Количество документов
1.
2.
3.
4.
5.

Подпись заявителя_______________________      ДАТА_______________ 200__г.

Принято____________ 200__г.         Регистрационный номер________________

           дата

Подпись специалиста управления:__________________________________________

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ___________________________________________________

Регистрационный номер Заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева