Приложение N 4. Заявление о назначении компенсации за приобретенные протезно-ортопедические изделия, слуховые аппараты

Приложение N 4

к административному регламенту
предоставления государственной услуги по
социальной поддержке отдельных категорий граждан
в органах социальной защиты населения
Краснодарского края

               УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

                   В _____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении компенсации за приобретенные протезно-ортопедические

                      изделия, слуховые аппараты

Гр.______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество)

Число____________ месяц____________ год рождения_________________________

Паспорт серия____________ номер__________ Дата выдачи____________________

Кем выдан________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

___________________________________дата регистрации______________________

Данные паспорта подтверждаю:_____________________________________________

                         (специалист по назначению, подпись, расшифровка)

контактный телефон: домашний_____________________ рабочий________________

Прошу назначить мне компенсацию

за приобретенные протезно-ортопедические изделия,

за приобретенные слуховые аппараты

(нужное подчеркнуть)

Назначенную сумму компенсации прошу перечислять

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование  кредитной   организации,  номер  счета  получателя;

                    организация федеральной почтовой связи)

Перечень принятых документов:

N\N	Наименование документов	Количество документов
1.
2.
3.
4.
5.

Подпись заявителя______________________        Дата______________ 20___г.

Принято______________ 20___г. Регистрационный номер__________ Дата_______

Подпись специалиста управления:__________________________________________

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ___________________________________________________

Регистрационный номер Заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева