Приложение N 3. Заявление-обязательство о назначении денежной компенсации на полноценное питание

Приложение N 3

к административному регламенту
предоставления государственной услуги по
социальной поддержке отдельных категорий граждан
в органах социальной защиты населения
Краснодарского края

                УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ В

                     _____________________________

        ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО О НАЗНАЧЕНИИ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ

                        НА ПОЛНОЦЕННОЕ ПИТАНИЕ

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Число____________ месяц____________ год рождения_________________________

Паспорт серия____________ номер__________ Дата выдачи____________________

Кем выдан________________________________________________________________

Адрес регистрации в Краснодарском

крае_____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные паспорта подтверждаю:_____________________________________________

                         (специалист по назначению, подпись, расшифровка)

Адрес места пребывания

_________________________________________________________________________

контактный телефон: домашний_____________________ рабочий________________

ПРОШУ НАЗНАЧИТЬ МНЕ ДЕНЕЖНУЮ КОМПЕНСАЦИЮ НА ПОЛНОЦЕННОЕ ПИТАНИЕ

БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ, КОРМЯЩИМ МАТЕРЯМ,

ДЕТЯМ В ВОЗРАСТЕ ДО ТРЕХ ЛЕТ НА РЕБЕНКА__________________________________

        (НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ)              (ЧИСЛО, МЕСЯЦ, ГОД РОЖДЕНИЯ)

НАЗНАЧЕННУЮ ДЕНЕЖНУЮ КОМПЕНСАЦИЮ НА ПОЛНОЦЕННОЕ ПИТАНИЕ ПРОШУ ПЕРЕЧИСЛЯТЬ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование  кредитной   организации,  номер  счета  получателя;

                    организация федеральной почтовой связи)

ОБЯЗУЮСЬ  В  ДЕСЯТИДНЕВНЫЙ   СРОК   СООБЩИТЬ   УПРАВЛЕНИЮ  О  НАСТУПЛЕНИИ

ОБСТОЯТЕЛЬСТВ,  ВЛЕКУЩИХ  ПРЕКРАЩЕНИЕ  ВЫПЛАТЫ  ДЕНЕЖНОЙ  КОМПЕНСАЦИИ  НА

ПОЛНОЦЕННОЕ  ПИТАНИЕ  В  СЛУЧАЯХ:  ПРЕРЫВАНИЯ  БЕРЕМЕННОСТИ;  ПРЕКРАЩЕНИЯ

ГРУДНОГО  ВСКАРМЛИВАНИЯ  РЕБЕНКА;  СМЕРТИ  РЕБЕНКА, НА КОТОРОГО НАЗНАЧЕНА

ДЕНЕЖНАЯ  КОМПЕНСАЦИЯ;  ПОМЕЩЕНИЯ  РЕБЕНКА  В УЧРЕЖДЕНИЕ С КРУГЛОСУТОЧНЫМ

ПРЕБЫВАНИЕМ;  СНЯТИЯ  С  РЕГИСТРАЦИОННОГО  УЧЕТА  ПО  МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА НА

ТЕРРИТОРИИ  КРАСНОДАРСКОГО  КРАЯ;  ЛИШЕНИЯ  МЕНЯ  РОДИТЕЛЬСКИХ  ПРАВ  ИЛИ

ОГРАНИЧЕНИЯ    В  РОДИТЕЛЬСКИХ  ПРАВАХ,  РОЖДЕНИЯ  РЕБЕНКА  РАНЕЕ  СРОКА,

УКАЗАННОГО В ЗАКЛЮЧЕНИИ ВРАЧА.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ ДОКУМЕНТОВ:

N\N	Наименование документов	Количество документов
1.	КОПИЯ ПАСПОРТА
2.	КОПИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ
3.	КОПИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА
4.	ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА

РАНЕЕ ДЕНЕЖНУЮ  КОМПЕНСАЦИЮ НА ПОЛНОЦЕННОЕ  ПИТАНИЕ  БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ,

КОРМЯЩИМ МАТЕРЯМ, ДЕТЯМ  В  ВОЗРАСТЕ  ДО  ТРЕХ  ЛЕТ  (НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ)

ПОЛУЧАЛА ОТ ОРГАНА СОЦЗАЩИТЫ ПО ПРЕЖНЕМУ МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА________________

_________________________________________________________________________

 (УКАЗАТЬ ОРГАН СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ПО ПРЕЖНЕМУ МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА)

КОМПЕНСАЦИЮ ПОЛУЧИЛА ПО ______________________2010 ГОД

ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ______________________        ДАТА______________ 20___Г.

ПРИНЯТО______________ 20___Г. РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР__________ ДАТА_______

ПОДПИСЬ СПЕЦИАЛИСТА УПРАВЛЕНИЯ:__________________________________________

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ___________________________________________________

Регистрационный номер Заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева