Приложение N 1. Заявление-обязательство о назначении ежемесячного пособия вдовам военнослужащих, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел и сотрудников органов федеральной службы безопасности, погибших при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)

Приложение N 1

к административному регламенту
предоставления государственной услуги по
социальной поддержке отдельных категорий граждан
в органах социальной защиты населения
Краснодарского края

                УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

                    В _____________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

  о назначении ежемесячного пособия вдовам военнослужащих, лиц рядового

     и начальствующего состава органов внутренних дел и сотрудников

         органов федеральной службы безопасности, погибших при

                 исполнении обязанностей военной службы

                         (служебных обязанностей)

Гр.______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество)

Число____________ месяц____________ год рождения_________________________

Паспорт серия____________ номер__________ Дата выдачи____________________

Кем выдан________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

___________________________________дата регистрации______________________

Данные паспорта подтверждаю:_____________________________________________

                         (специалист по назначению, подпись, расшифровка)

контактный телефон: домашний_____________________ рабочий________________

ПРОШУ НАЗНАЧИТЬ МНЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЕ ПОСОБИЕ

в  соответствии  с   Законом   Краснодарского  края от 5 ноября 2002 года

N 537-КЗ  "О  ежемесячном  пособии  вдовам военнослужащих, лиц рядового и

начальствующего  состава  органов  внутренних  дел  и сотрудников органов

федеральной  службы  безопасности,  погибших  при исполнении обязанностей

военной службы (служебных обязанностей)"

Назначенную сумму ежемесячного пособия прошу перечислять

_________________________________________________________________________

     (наименование кредитной организации, номер счета получателя;

                  организация федеральной почтовой связи)

Я  поставлен(а) в известность о том,  что  управление  социальной  защиты

населения   имеет  право  проверить   достоверность  предоставленных мною

сведений.

Обязуюсь в  двухнедельный  срок  сообщить  управлению  о  снятии  с реги-

страционного учета по месту жительства.

В  случае   предоставления   недостоверных  сведений  обязуюсь возместить

излишне выплаченную сумму ежемесячного пособия в полном объеме.

Перечень принятых документов:

N\N	Наименование документов	Количество документов
1.
2.
3.
4.
5.

Подпись заявителя______________________        Дата______________ 20___г.

Принято______________ 20___г. Регистрационный номер__________ Дата_______

Подпись специалиста управления:__________________________________________

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ___________________________________________________

Регистрационный номер Заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева