Приложение N 11

Приложение N 11
к Административному регламенту
департамента семейной политики Краснодарского
края по исполнению государственной функции
регионального оператора государственного
регионального банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей,
подлежащих передаче на воспитание
в семью, а также о лицах, желающих
взять ребенка на воспитание в семью

                    Региональному оператору государственного банка данных

                         о детях, оставшихся без попечения родителей

                                 от ________________________

                                           (Ф.И.О.)

                                Заявление

гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с

просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях

            сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям

Я,_______________________________________________________________________

                                  Ф.И.О.

Гражданство: __________________________ Паспорт: серия _______ N ________

_________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (фактический) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу оказать содействие в подборе ребенка для

/\

\/оформления усыновления (удочерения)

/\

\/оформления опеки (попечительства)

/\

\/создания приемной семьи

Пожелания по подбору ребенка:

возраст _________________________________________________________________

пол _____________________________________________________________________

цвет глаз _______________________________________________________________

цвет волос ______________________________________________________________

иные  пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению ребенка

и др.)

_________________________________________________________________________

Субъекты  Российской  Федерации,  в  которые  гражданин может выехать для

подбора ребенка: ________________________________________________________

                                                 ________________________

                                                      (подпись, дата)

                                 Анкета

                   гражданина, желающего принять ребенка

                        на воспитание в свою семью

                    Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине (на дату заполнения) ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

Пол _________________________ Дата рождения _____________________________

                                            (число, месяц, год рождения)

Место рождения __________________________________________________________

                      (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _____________________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания _______________________________

                                          (с указанием почтового индекса)

Номер контактного телефона (факса) ______________________________________

                                     (с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                               (вид документа)

Серия ____________________ Номер ________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

     Заключение о возможности быть  усыновителем, опекуном (попечителем),

приемным  родителем (заключение об  условиях  жизни  и  возможности  быть

усыновителем - для иностранных граждан)

подготовлено: ___________________________________________________________

                                  (наименование органа)

_________________________________________________________________________

Дата _____________________________ Номер ________________________________

     Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,

принять     под     опеку  (попечительство),   в  приемную  семью (нужное

подчеркнуть)*

Пол _________________ Возраст от __________ до _________ лет

Состояние здоровья ______________________________________________________

Внешность: цвет глаз ___________________ цвет волос _____________________

Иные пожелания __________________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка  на  воспитание  в

свою семью ______________________________________________________________

                                                "____" __________ 20__ г.

                                                       подпись гражданина

Бланк органа опеки

и попечительства

                               Заключение

            органа опеки и попечительства, выданное по месту

           жительства гражданина, о возможности гражданина быть

        усыновителем, опекуном (попечителем)или приемным родителем*

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика  семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного

брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,

взаимоотношения  между  членами семьи, наличие близких родственников и их

отношение   к  усыновлению  (удочерению), характерологические особенности

кандидатов  в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из

супругов  указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удоче-

рение).

_________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность

_________________________________________________________________________

Характеристика состояния  здоровья  (общее состояние здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению) ____________________

_________________________________________________________________________

Материальное  положение  (имущество,  размер заработной платы, иные виды

доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом,  установлен-

ным в регионе)

_________________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _________________________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности хара-

ктера,  внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удо-

черение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)

_________________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан __________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя(ей)

быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): _______.

___________________________ ________________

    должность, Ф.И.О.        дата, подпись

М.П.

* Указывается конкретная форма семейного устройства.

Бланк организации, подготовившей отчет

Дата составления отчета

                                  Отчет

                   об условиях жизни и воспитания ребенка

                            в семье усыновителя

Ф.И.О. ребенка после усыновления (удочерения)____________________________

Пол ребенка______________________________________________________________

Дата рождения после усыновления (удочерения)_____________________________

Дата усыновления (удочерения)____________________________________________

Ф.И.О. ребенка до усыновления (удочерения)_______________________________

Дата рождения до усыновления (удочерения)________________________________

Ф.И.О. усыновителей, их возраст__________________________________________

Адрес проживания ребенка и усыновителей, телефон_________________________

Место работы усыновителей, адрес, телефон________________________________

Ф.И.О., должность лица, проводившего обследование________________________

Дата проведения обследования_____________________________________________

Дата проведения предыдущего обследования, кем проводилось________________

Дата следующего обследования_____________________________________________

     1. Обеспечение потребностей ребенка.

     (Дать    характеристику    основных    потребностей    и    как  они

удовлетворяются  на  момент проверки, указать, что требуется предпринять,

что   было  сделано  (не  сделано)  из  намеченного  в  ходе  предыдущего

обследования).

     Здоровье:  физическое развитие - рост, вес, проблемы, принятые меры,

прохождение ежегодного медицинского осмотра, прививки.

     Образование:  успехи,  проблемы,  их  соответствие  возрасту,  форма

освоения   образовательных  программ,  тип  образовательного  учреждения,

дополнительное  образование  (указать,  какие  учреждения дополнительного

образования посещает ребенок).

     Обеспечение  развития  способностей ребенка: доступ ребенка к играм,

кружкам, спорту.

     Внешний  вид  и  адаптация  к  социальным  требованиям: соответствие

одежды  возрасту,  полу,  культуре, религии, личная гигиена, адекватность

поведения    ребенка    в    различной   обстановке,  восприятие  советов

усыновителей.

     Навыки  самообслуживания: умение одеваться, самостоятельно питаться,

решать социальные и бытовые проблемы.

     2. Способность усыновителей обеспечивать потребности ребенка.

     Основной  уход:  удовлетворение  базовых  потребностей  ребенка  - в

пище,  жилье,  гигиене,  обеспечение  одеждой, предоставление медицинской

помощи.

     Обеспечение  безопасности  ребенка:  отсутствие  доступа  к  опасным

предметам  в  быту,  медикаментам,  электроприборам,  газу и т.п., оценка

усыновителями  риска нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так

и в других местах.

     Как  усыновители проявляют свою привязанность, есть ли расположение,

требуемое для того, чтобы ребенок почувствовал эмоциональное тепло.

     3. Факторы семьи и окружения.

     Семейная  история:  влияние  на  жизнь  ребенка  в  настоящее  время

истории  семьи  усыновителей  -  кто  живет  в  доме  и как это влияет на

ребенка,  изменения  в  составе  семьи  в  настоящем  и прошлом, семейные

ценности  и  традиции,  природа отношений усыновителей с родственниками и

между собой, влияние этих отношений на ребенка.

     Социальные  связи  семьи: с соседями, знакомыми, контакты ребенка со

сверстниками, педагогами, воспитателями.

     Жилье. Жилищно-бытовые условия проживания семьи:

     общая и жилая площадь; принадлежность и благоустроенность жилья;

     санитарно-гигиеническое  состояние  -  хорошее,  удовлетворительное,

неудовлетворительное;  дополнительные  сведения  о  бытовых  и финансовых

условиях жизни.

     Наличие  у  ребенка:  отдельной  комнаты,  кровати,  места  для игр,

занятий, игрушек, книг, режима дня и питания.

     Работа:  кто  работает, наличие или отсутствие работы, режим работы,

изменения в работе и как это влияет на ребенка.

     Доход:  достаточен  или нет, как это влияет на ребенка, обеспечен ли

ребенок  всем  необходимым  (хватает ли одежды, обуви, мягкого инвентаря,

игрушек,  школьно-письменных  принадлежностей), оплата специализированных

кружков, школ.

     Ресурсы    по    месту    жительства:   доступность  образовательных

учреждений,  учреждений  культуры,  лечебно-профилактических учреждений и

т.п.

     Выводы:

     1.  Сформулировать,  что  требуется  обеспечить  (по  3  разделам  -

потребности  ребенка,  способность  усыновителей обеспечивать потребности

ребенка,  факторы  семьи  и  окружения) и что для этого требуется сделать

(изменить) усыновителям.

     2.  Требуется  ли  дополнительная  помощь  семье  и ребенку и кто ее

предоставит.

     Выводы: оценка успешности усыновления:______________________________

     ____________________________________________________________________

                                 Ф.И.О., подпись лица, составившего отчет

     М.П.

     Примечания:

     1. При составлении отчета необходимо соблюдать конфиденциальность.

     2.  При усыновлении (удочерении) иностранными гражданами, гражданами

Российской  Федерации,  постоянно  проживающими  за  пределами Российской

Федерации,   лицами  без  гражданства  ребенка,  являющегося  гражданином

Российской  Федерации,  отчет  готовится  на бланке компетентного органа,

взявшего  на  себя  соответствующие  обязательства.  К отчету прилагаются

фотографии ребенка на момент составления отчета.

        Бланк органа,                    Директору (Главному врачу)

      выдавшего направление

    ________________________        ____________________________________

       (адрес и телефон)           наименование лечебно-профилактического

    от ________ N __________       учреждения, учреждения для детей-сирот

                                     и детей, оставшихся без попечения

                                                  родителей)

                                     ____________________________________

                                      (Ф.И.О. руководителя учреждения)

                                Направление

                           на посещение ребенка

    Выдано кандидатам в усыновители _____________________________________

                                       (Ф.И.О. кандидатов в усыновители)

гражданам ________________________ на посещение ребенка _________________

         (наименование государства)

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ для

                      (Ф.И.О., год рождения ребенка)

/\

\/оформления усыновления (удочерения)

/\

\/оформления опеки (попечительства)

/\

\/создания приемной семьи

Сведения о принятом решении _____________________________________________

                                          (согласие, отказ)

                                        _________________________________

                                        подписи кандидатов в усыновители)

___________________________________________ ___________ _________________

(руководитель органа, выдавшего направление) (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.

Примечание.  Направление выдается при предъявлении документа, удостоверя-

ющего личность, и действительно в течение десяти календарных дней.

                                 Заявление

                    гражданина по результатам посещения

                       ребенка и принятом им решении

Я (мы), ________________________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

ознакомилась(лись) лично с ребенком _____________________________________

                                              (Ф.И.О. ребенка)

(направление ____________________________________________________________

                    (наименование органа, выдавшего направление)

от __________ N _______________),

с его личным делом, медицинской картой, _________________________________

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

/\

\/ В связи с ____________________________________________________________

                                 (указываются причины)

_________________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения),  опеки (попечительства), создания

приемной семьи отказываюсь(емся)

/\

\/ Согласна(ны) на оформление усыновления  (удочерения),  опеки  (попечи-

тельства), создание приемной семьи

                                                         ________________

                                                          (подпись, дата)