Приложение N 1. Форма заявления о назначении (переаттестации) субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг

Приложение N 1#

                                              Руководителю

                                              _______________________УСЗН

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении (переаттестации) субсидии на оплату

                      жилья и коммунальных услуг

     1. Я_______________________________________________________________

     (ФИО заявителя - ответственного квартиросъемщика/собственника жилья)

N контактного телефона____________________________

зарегистрированный (ая) по адресу________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (адрес заявителя по месту регистрации)

Дата рождения___________ Паспорт: серия______________ номер______________

Дата выдачи________________ Кем выдан____________________________________

прошу назначить/пересчитать субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг

(нужное  подчеркнуть,  для  перерасчета  указать  основание) мне и членам

моей семьи:

_________________________________________________________________________

NN п\п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)
1.
2.
3.

     Сообщаю  дополнительные  сведения  о  членах  семьи: наличие второго

жилья у членов семьи, их супругов и несовершеннолетних детей_____________

_________________________________________________________________________

                     (имеется / не имеется)

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей семьи содержание на

несовершеннолетних детей в сумме______________________________ руб. коп.,

выплаченные в пользу:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (ФИО  лица,  в  пользу  которого  производятся  удержания, основание

                удержания: документ, номер, дата выдачи)

     Сумму  субсидии  прошу  перечислять  в  банк / на почтовое отделение

(нужное подчеркнуть).

_________________________________________________________________________

     (указать наименование банка или его отделение, номер счета)

     2. Обязуюсь  оплату за жилищно-коммунальные услуги за текущий  месяц

вносить  в  срок  до  10  числа следующего месяца и не позднее 10 рабочих

дней  с   даты   истечения  срока  предоставления  субсидии  предоставить

платежные  документы  (квитанции) подтверждающие фактические расходы моей

семьи  в  течение  срока  получения  субсидии.  Задолженности  по  оплате

жилищно-коммунальных услуг не имею.

     Я  предупрежден (а),  что:   при  наступлении обстоятельств, которые

влекут   за  собой  уменьшение  размера  или  утрату  права  на  субсидию

(изменение    основания  проживания,  регистрации  по  месту  жительства,

гражданства,   материального положения, состава семьи получателя субсидии

и(или)  членов  семьи,)  я  обязан (а)  известить  УСЗН  в течение одного

месяца  после  наступления названных событий. За достоверность сообщаемых

мной    сведений   несу  ответственность  в  соответствии  с  федеральным

законодательством.

       _____________________            _____________________________

             Дата                            Подпись заявителя

-------------------------------------------------------------------------

                            линия отреза

                         Расписка -уведомление

     6. Я,_______________________________________________________________

                            (Ф.И.О. получателя)

     Обязуюсь  оплату  за  жилищно-коммунальные  услуги  за текущий месяц

вносить  в  срок  до  10  числа следующего месяца и не позднее 10 рабочих

дней    с  даты  истечения  срока  предоставления  субсидии  предоставить

платежные  документы  (квитанции) подтверждающие фактические расходы моей

семьи  в  течение  срока  получения  субсидии.  Задолженности  по  оплате

жилищно-коммунальных услуг не имею.

     Я  предупрежден (а),  что:  при   наступлении обстоятельств, которые

влекут   за  собой  уменьшение  размера  или  утрату  права  на  субсидию

(изменение    основания  проживания,  регистрации  по  месту  жительства,

гражданства,   материального положения, состава семьи получателя субсидии

и  (или)  членов  семьи,)  я  обязан  (а) известить УСЗН в течение одного

месяца  после  наступления названных событий. За достоверность сообщаемых

мной    сведений   несу  ответственность  в  соответствии  с  федеральным

законодательством.

3. Перечень представленных мною документов и копий документов:

1. Паспорта членов семьи__________________________________ шт.

2. Свидетельства о рождении детей_________________________ шт.

3. Свидетельство о браке/разводе__________________________

4. Справки

4.1. О составе семьи_________________________________________.

4.2. о начисленной плате за ЖКУ -____________________________

4.3.о доходах семьи за 6 месяцев, предшествующие месяцу обращения________

_________________________________________________________________________

4.4. об основании пользования жилым помещением___________________

4.5. о наличии печного отоплением________________________________

4.6. Газоснабжающей организации о наличии газобаллонной установки________

4.7. другие______________________________________________________________

Заявление и документы в количестве __________ шт. приняты

_______________________________/__________________________/

  (подпись должностного лица)                    (фамилия)

 "______"_______________ 20____года.

              (дата)

5. Платежные документы  о  фактических  расходах  по оплате ЖКУ за период

выплаты субсидии с_____________по____________представлены в полном объеме

___________________

       (дата)

Заявитель      __________________       ____________________

                     (подпись)                (фамилия)

Копии документов сверил и принял________________________  _______________

                             (подпись должностного лица)      (фамилия)

"____"________________ 20___года.

             (дата)

_________________________________________________________________________

     С  установленными  правилами предоставления субсидий, в том числе по

проверке    в    налоговых,  таможенных  и  иных  органах  (организациях)

представленных    сведений   о  доходах,  приостановлению  и  прекращению

предоставления субсидий, ознакомлен и обязуются их выполнять.

Заявление и документы в количестве ____________ шт. приняты

________________________________________/_______________________/

     (подпись должностного лица)                      (фамилия)

"____"_________________ 20___года.

             (дата)