Приложение N 2. Форма заявления о назначении единовременной материальной помощи на погребение

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления органами социальной
защиты населения Краснодарского края
государственной услуги по
приему заявлений и выплате
материальной и иной помощи
для погребения

(наименование управления социальной защиты населения в муниципальном образовании края)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ПОГРЕБЕНИЕ
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства
(указывается адрес регистрации по месту жительства заявителя)

В связи с тем, что я понес расходы, связанные с погребением, прошу назначить мне единовременную материальную помощь на погребение за умершего
(Ф.И.О умершего гражданина)
проживавшего
(указывается адрес места жительства умершего)

в соответствии со статьей 8.1 Закона Краснодарского края от 4 февраля 2004 года N 666-КЗ "О погребении и похоронном деле в Краснодарском крае".

Сумму единовременной материальной помощи на погребение прошу перечислять в

(наименование и реквизиты кредитной организации или офиса, номер счета получателя; организация федеральной почтовой связи)

Сообщаю, что по месту своего постоянного жительства (регистрации), регистрации по месту жительства умершего (нужное подчеркнуть) единовременную материальную помощь не получал. За достоверность представленных сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

N п/п	Перечень представленных документов	Кол-во документов

	"		"			2010 г.
								подпись

Расписка-уведомление Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева