Приложение N 1. Форма заявления инвалида о предоставлении технического средства реабилитации бесплатно за счет средств краевого бюджета

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Организация обеспечения
инвалидов техническими средствами реабилитации
бесплатно за счет средств краевого бюджета"

Руководителю управления социальной защиты населения департамента социальной защиты населения Краснодарского края

в

районе (городе)

от

проживающего(ей) по адресу:

тел.:

Заявление

Прошу Вас обеспечить меня техническим средством реабилитации

(наименование изделия)

в связи с тем, что являюсь (инвалидом, ребенком-инвалидом, ветераном). Учреждением медико-социальной экспертизы выдана индивидуальная программа реабилитации инвалида об обеспечении меня техническими средствами реабилитации.

Приложение:

1. Индивидуальная программа реабилитации от

N

(ксерокопия)

2. Паспорт:

(ксерокопия)

3. Количество листов:

"

"

20

года

(подпись заявителя)

Заявление с приложением документов принято

"

"

20

г.

(должность, подпись работника, принявшего документы) ".

Первый заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

В.В. Якуш