Приложение N 2. Форма заявления-обязательства о выделении оздоровительной путевки на ребенка

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
организация деятельности
по предоставлению оздоровительных
путевок детям, находящимся
в трудной жизненной ситуации

Заявление-обязательство о выделении оздоровительной путевки на ребенка

Гр.

Число

месяц

год рождения

Паспорт серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес регистрации по месту жительства

Дата регистрации

Адрес фактического проживания (справочно)

Данные паспорта подтверждаю:

(специалист по назначению, подпись, расшифровка)

контактный телефон: домашний

рабочий

ПРОШУ ПРЕДОСТАВИТЬ ПУТЕВКУ НА РЕБЕНКА В ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ЛАГЕРЬ

(фамилия, имя ребенка, дата рождения)

РАНЕЕ ОЗДОРОВИТЕЛЬНУЮ ПУТЕВКУ ОТ: управления (отдела) по вопросам семьи, детства, образования, культуры, по физической культуре и спорту, делам молодежи муниципального образования НЕ ПОЛУЧАЛ (А)

2. Я и члены моей семьи имеют следующие доходы за три месяца, предшествующие месяцу обращения:

N п.п	Статьи доходов	I месяц	II месяц	III месяц	итого
1	Все выплаты по месту работы (зарплата, оплата б/л, премия и т.п.)
2	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников, в т.ч. пенсий, компенсации (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами)
3	Стипендии
4	Пособие по безработице и иные выплаты безработным гражданам
5	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица
6	Алименты, получаемые членами семьи
7	Другие виды доходов*
	ИТОГО

* Заявитель указывает конкретные виды доходов

3. Других источников дохода у меня (членов моей семьи), кроме подтвержденных документально, не имеется.

4. Я поставлен (а) в известность о том, что управление социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений о составе и доходах семьи.

5. В случае проверки представленных мною доходов обязуюсь в пятидневный срок представить в управление требуемые сведения о составе и доходах семьи.

6. Обязуюсь в пятидневный срок предоставить обратный отрывной талон оздоровительной путевки после окончания целевой смены оздоровительного учреждения.

7. В случае неприбытия ребенка в оздоровительный лагерь, либо досрочного убытия из него по каким либо причинам, обязуюсь незамедлительно уведомить управление социальной защиты населения.

Подпись заявителя						ДАТА		200		г.
Принято				200		г.  Регистрационный номер
	дата
Подпись специалиста управления:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Начальник управления по поддержке семьи, материнства, детства

Л.А. Рыбина