Приложение N 4. Форма паспорта приемной семьи

Приложение N 4
к Порядку организации приемной
семьи для граждан пожилого
возраста и инвалидов в Краснодарском крае,
утвержденному приказом департамента
социальной защиты населения
Краснодарского края
от 30 июня 2011 г. N 685

Паспорт приемной семьи

I. Сведения о лице, оказывающем социальные услуги, и лице,
нуждающемся в социальных услугах

Ф.И.О., год рождения, место проживания, образование, место работы,

должность (для работающего) лица, оказывающего социальные услуги:

Сведения о членах семьи лица, оказывающего социальные услуги (численный состав семьи, год рождения членов семьи, образование, место работы, должность, место жительства каждого члена семьи)

Наличие письменного согласия всех совершеннолетних совместно проживающих членов семьи на создание приемной семьи

II. Имущество лица, оказывающего социальные услуги, и лица,
нуждающегося в социальных услугах

Имущество, принадлежащее на праве личной собственности лицу, оказывающему социальные услуги:

-недвижимое имущество (указать виды)
-транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)
-сложная бытовая техника (указать виды)
-иное имущество (указать виды)				.

Имущество, предоставленное безвозмездно лицом, оказывающим социальные услуги, в общее пользование приемной семьи:

-недвижимое имущество (указать виды)
-транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)
-сложная бытовая техника (указать виды)
-иное имущество (указать виды)				.

Имущество, находящееся в личном пользовании лица, оказывающего социальные услуги (не переданное в общее пользование приемной семьи):

-недвижимое имущество (указать виды)
-транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)
-сложная бытовая техника (указать виды)
-иное имущество (указать виды)				.

Наличие имущества, принадлежащего на праве личной собственности лицу, нуждающемуся в социальных услугах:

-недвижимое имущество (указать виды)
-транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)
-сложная бытовая техника (указать виды)
-иное имущество (указать виды)				.

Имущество, предоставленное безвозмездно лицом, нуждающимся в социальных услугах, в общее пользование приемной семьи:

-недвижимое имущество (указать виды)
-транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)
-сложная бытовая техника (указать виды)
-иное имущество (указать виды)				.

Имущество, находящееся в личном пользовании лица, нуждающегося в социальных услугах (не переданное в общее пользование приемной семьи):

-недвижимое имущество (указать виды)
-транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)
-сложная бытовая техника (указать виды)
-иное имущество (указать виды)					.
Сведения о проверке сохранности имущества обеих сторон:

III. Ежемесячный доход лица, оказывающего социальные услуги, и лица,
нуждающегося в социальных услугах

Ежемесячный среднедушевой доход лица, оказывающего социальные услуги:

Ежемесячный среднедушевой доход лица, нуждающегося в социальных услугах:

IV. Организация деятельности приемной семьи

Номер и дата подписания договора об оказании социальных услуг в рамках приемной семьи
Адрес места жительства приемной семьи
Контактный телефон
Социально-бытовые условия проживания в семье:
-размер жилой площади на 1 человека
-наличие помещений хозяйственно-бытового назначения (кухня, туалет, ванна, балкон и т.д.)
-состояние жилых и хозяйственно-бытовых помещений (требуют ремонта, не требуют ремонта)								.
Условия проживания лица, нуждающегося в социальных услугах, в приемной семье:
-занимаемая жилая площадь в жилом помещении в размере							кв. м;
-наличие мебели, предметов первой необходимости постельных принадлежностей, средств личной
гигиены, одежды, обуви
								,
Соблюдение социально-гигиенических условий (гигиеническое состояние помещения, постельных
принадлежностей, одежды подопечного)
								.

V. Бюджет приемной семьи

Сумма денежных средств лица, оказывающего социальные услуги, передаваемая им в соответствии с договором в бюджет приемной семьи, -
Сумма денежных средств лица, нуждающегося в социальных услугах, передаваемая им в соответствии с договором, в бюджет приемной семьи
		,
Общий ежемесячный бюджет приемной семьи

VI. Психологический климат в приемной семье

Отсутствие письменных и устных жалоб лица, нуждающегося в социальных услугах, на:

-неблагоприятный психологический климат в семье (есть, нет)
-условия проживания (есть, нет)
-оказанные социальные услуги (есть, нет)					.
Письменное заключение психолога Центра о психологическом климате в приемной семье в рамках осуществления
контроля за деятельностью приемной семьи

VII. Основные проблемы приемной семьи, требующие решения (указать)

VIII. Виды помощи, оказанные приемной семье

(юридическая помощь, материальная и финансовая помощь, психологическая помощь, благотворительная помощь, иные виды помощи).

IX. Результаты контроля, осуществляемого Центром:

время проведения проверок
достоверность информации, представленной в акте оказанных социальных услуг
объемы оказанных социальных услуг
выполнение условий договора					.
Ф.И.О., должность специалистов, отвечающих за социально-психологическое сопровождение приемной семьи:

Начальник отдела организации социального обслуживания

В.Н. Неличев