Приложение N 1. Форма заявления-обязательства о назначении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке граждан,
награжденных нагрудным знаком
"Почетный донор России"
или "Почетный донор СССР"

УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ В

ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ГРАЖДАНАМ, НАГРАЖДЕННЫМ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ" ИЛИ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР СССР"

(фамилия, имя, отчество)

Число

месяц

год рождения

Паспорт серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)

дата регистрации

Адрес фактического проживания

Данные паспорта подтверждаю:

(специалист по назначению, подпись, расшифровка)

контактный телефон: домашний

рабочий

Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"

Сумму ежегодной денежной выплаты прошу перечислять в

(наименование кредитной организации, номер счета получателя; организация федеральной почтовой связи)

Перечень принятых документов:
N п/п	Наименование документов	Количество документов
1.
2.
3.
4.
5.

Подпись заявителя
Дата					20			г.
Принято			20		г. Регистрационный номер					дата
Подпись специалиста управления:

Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева