Приложение N 1. Форма заявления о назначении ежегодной и единовременной компенсации за вред здоровью, ежегодной компенсации на оздоровление, единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы, родителям погибшего, ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственных услуг
по назначению ежегодной и единовременной
компенсации за вред здоровью,
ежегодной компенсации на оздоровление,
единовременной компенсации семьям,
потерявшим кормильца вследствие
чернобыльской катастрофы, родителям
погибшего, ежегодной компенсации
детям, потерявшим кормильца,
участвовавшего в ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

(наименование управления социальной защиты населения в муниципальном образовании края)

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежегодной и единовременной компенсации за вред здоровью, ежегодной компенсации на оздоровление, единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы, родителям погибшего, ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

(фамилия, имя, отчество)

Число

месяц

год рождения

Паспорт серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)

дата регистрации

Адрес фактического проживания

Данные паспорта подтверждаю:

(специалист по назначению, подпись, расшифровка)

контактный телефон: домашний

рабочий

Прошу назначить мне ежегодную и единовременную компенсацию за вред здоровью, ежегодную компенсацию на оздоровление, единовременную компенсацию семьям, потерявшим кормильца вследствие с чернобыльской катастрофой, родителям погибшего, ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

(льготную категорию вписать)

Сумму ежегодной, единовременной денежной компенсации прошу перечислять в

(наименование и реквизиты кредитной организации или офиса, номер счета получателя; организация федеральной почтовой связи)

Я предупрежден(а), что: при наступлении обстоятельств, влияющих на выплату ежегодных, единовременных компенсаций (изменение состава семьи, получение компенсаций по линии других ведомств, изменение льготного статуса, изменение места жительства (регистрации) и т. д.), я обязан (а) известить УСЗН не позднее чем в 10-тидневный срок. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

N п/п

Перечень представленных документов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Подпись заявителя

Дата

20

г.

Принято

20

г. Регистрационный номер

дата

Подпись специалиста управления:

Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр.
Регистрационный номер заявления		Принял
		Дата приема заявления	Подпись специалиста

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева