Приложение N 1. Форма Заявления-обязательства о назначении компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
инвалидам компенсации страховых
премий по договору обязательного
страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств

Управление социальной защиты населения в

Заявление-обязательство о назначении компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

(фамилия, имя, отчество)

Число

месяц

год рождения

Паспорт серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)

дата регистрации

Адрес фактического проживания

Данные паспорта подтверждаю:

(специалист по назначению, подпись, расшифровка)

контактный телефон: домашний

рабочий

Прошу назначить мне; ребенку-инвалиду

(нужное подчеркнуть)

(Ф.И.О., год рождения ребенка - инвалида)

паспорт (свидетельство о рождении) серия

N

дата выдачи

адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)

ребенка-инвалида

компенсацию страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в соответствии с постановлением главы администрации Краснодарского края от 11 октября 2005 года N 910 "О правилах выплаты инвалидам компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"

Сумму компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств прошу перечислять в

(наименование кредитной организации, номер счета получателя; организация федеральной почтовой связи)

Перечень принятых документов:

N п/п

Наименование документов

Количество документов

1.

2.

3.

4.

5.

Подпись заявителя

Дата

20

г.

Принято

20

г.

Регистрационный номер

дата

Подпись специалиста управления:

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева