Приложение N 1. Форма заявления-обязательства о назначении ежемесячной денежной компенсации (суммы) в возмещении вреда, причиненного здоровью граждан в связи с радиационным воздействием вследствие Чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячной
денежной компенсации (суммы)
в возмещение вреда, причиненного
здоровью граждан в связи
с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы
либо с выполнением работ
по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС

УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ В

ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ (СУММЫ) В ВОЗМЕЩЕНИИ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЗДОРОВЬЮ ГРАЖДАН В СВЯЗИ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ ЛИБО С ВЫПОЛНЕНИЕМ РАБОТ ПО ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

(фамилия, имя, отчество)

Число

месяц

год рождения

Паспорт серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)

дата регистрации

Адрес фактического проживания

Данные паспорта подтверждаю:

(специалист по назначению, подпись, расшифровка)

контактный телефон: домашний

рабочий

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию (сумму) в возмещение вреда в соответствии с Федеральным законом от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Сумму ежегодной денежной выплаты прошу перечислять в

(наименование кредитной организации, номер счета получателя; организация федеральной почтовой связи)

Перечень принятых документов:

N п/п

Наименование документов

Количество документов

1.

2.

3.

4.

5.

Подпись заявителя

Дата

20

г.

Принято

20

г.

Регистрационный номер

дата

Подпись специалиста управления:

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева