Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате компенсации
расходов, связанных с эксплуатацией
транспортных средств, некоторым
категориям жителей Краснодарского края

УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ В

ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ЭКСПЛУАТАЦИЕЙ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, НЕКОТОРЫМ КАТЕГОРИЯМ ЖИТЕЛЕЙ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

(фамилия, имя, отчество)

Число

месяц

год рождения

Паспорт серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)

дата регистрации

Адрес фактического проживания

Данные паспорта подтверждаю:

(специалист по назначению, подпись, расшифровка)

контактный телефон: домашний

рабочий

Прошу назначить мне компенсацию расходов, связанных с эксплуатацией транспортных средств, некоторым категориям жителей Краснодарского края в соответствии с Законом Краснодарского края от 29 апреля 2008 года N 1457-КЗ "О компенсации расходов, связанных с эксплуатацией транспортных средств, некоторым категориям жителей Краснодарского края"

Сумму ежегодной денежной выплаты прошу перечислять в

(наименование кредитной организации, номер счета получателя; организация федеральной почтовой связи)

Перечень принятых документов:

N п/п

Наименование документов

Количество документов

1.

2.

3.

4.

5.

Подпись заявителя

Дата

20

г.

Принято

20

г.

Регистрационный номер

дата

Подпись специалиста управления:

Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр.
Регистрационный номер заявления		Принял
		Дата приема заявления	Подпись специалиста

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева