Приложение N 1. Форма заявления о назначении государственного единовременного пособия, ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинальных осложнений

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по социальной поддержке
граждан при возникновении у них
поствакцинальных осложнений

Управление социальной защиты населения в

Заявление о назначении государственного единовременного пособия, ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинальных осложнений

Гр.

Число

месяц

год рождения

Паспорт серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)

дата регистрации

Адрес фактического проживания

Данные паспорта подтверждаю:

(специалист по назначению, подпись, расшифровка)

контактный телефон: домашний

рабочий

Прошу назначить мне государственное единовременное пособие при возникновении поствакцинального осложнения, ежемесячную денежную компенсацию при возникновении поствакцинального осложнения (нужное подчеркнуть)

Несовершеннолетний ребенок

Ф.И.О.

число,

месяц,

год рождения

Назначенную компенсационную выплату прошу перечислять

(наименование сбербанка, номер счета получателя; организация федеральной почтовой связи)

Я поставлен (а) в известность о том, что управление социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений.

Обязуюсь в двухнедельный срок сообщить управлению о снятии с регистрационного учета по месту жительства.

В случае предоставления недостоверных сведений обязуюсь возместить излишне выплаченную сумму компенсационной выплаты в полном объеме.

Перечень принятых документов:

N п/п

Наименование документов

Количество документов

1.

2.

3.

4.

5.

Подпись заявителя

Дата

20

г.

Принято

20

г.

Регистрационный номер

дата

Подпись специалиста управления:

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева