Приложение N 2. Форма справки о нахождении на учете по заболеванию, требующему проведения гемодиализа

Приложение N 2
административному регламенту
предоставления органами социальной
защиты населения Краснодарского края
государственной услуги по назначению
пособия на проезд лицам, нуждающимся
в проведении гемодиализа

Угловой штамп ООО "Краевой нефрологический центр" индекс, адрес, контактный телефон дата выдачи и номер справки
СПРАВКА
Выдана								,проживающему
		(фамилия, имя, отчество)
по адресу:									,
в том, что он состоит на учете в
						(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
по заболеванию, требующему проведения гемодиализа в период
с " _______ " _______________200 ___ года по " ________" ________________
в
	(наименование населенного пункта на территории Краснодарского края и находящегося в нем лечебно-профилактического учреждения, в котором проводится гемодиализ)
							раз в неделю
Основание выдачи справки:
				(решение КЭК, медицинское дело и т.п.)
Справка дана для представления в управление социальной защиты населения департамента социальной защиты населения Краснодарского края для назначения пособия на оплату проезда лицу, нуждающемуся в проведении гемодиализа.
Руководитель лечебно-профилактического
Учреждения							Подпись (инициалы, фамилия)
(М.п.)

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева