Приложение N 4. Форма информации о стоимости проезда на междугородном (пригородном) автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси)

Приложение N 4
административному регламенту
предоставления органами социальной
защиты населения Краснодарского края
государственной услуги по назначению
пособия на проезд лицам, нуждающимся
в проведении гемодиализа

ИНФОРМАЦИЯ о стоимости проезда на междугородном (пригородном) автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси)

Начало маршрута

Пункт пересадки

Протяженность маршрута, км

Наименование перевозчика, номер маршрута

Установленный тариф, руб.

Стоимость проезда, руб.

Пункт пересадки

Пункт пересадки

Протяженность маршрута, км

Наименование перевозчика, номер маршрута

Установленный тариф, руб.

Стоимость проезда, руб.

Пункт пересадки

Конечный пункт

Протяженность маршрута, км

Наименование перевозчика, номер маршрута

Установленный тариф, руб.

Стоимость проезда, руб.

Всего к оплате

Должностное лицо

Подпись (инициалы, фамилия)

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева