Приложение N 3. Примерная форма справки о протяженности маршрута

Приложение N 3
административному регламенту
предоставления органами социальной
защиты населения Краснодарского края
государственной услуги по назначению
пособия на проезд лицам, нуждающимся
в проведении гемодиализа

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА
Справки о протяженности маршрута (маршрутов при наличии пересадок) и о перевозчиках, работающих на указанных маршрутах
Угловой штамп специально уполномоченного органа местного самоуправления и (или) специально уполномоченного органа исполнительной власти Краснодарского края в области организации транспортного обслуживания населения индекс, адрес, контактный телефон дата выдачи и номер справки
СПРАВКА
Ф.И.О. получателя пособия	Населенный пункт, начальный остановочный пункт	Населенный пункт, конечный остановочный пункт		Протяженность поездки (км)		Номер и наименование маршрута	Наименование перевозчика (перевозчиков)
	(при наличии пересадок указываются все пересадочные пункты маршрута)
Справка дана для представления в управление социальной защиты населения департамента социальной защиты населения Краснодарского края для назначения пособия на оплату проезда лицу, нуждающемуся в проведении гемодиализа.
Должностное лицо					Подпись (инициалы, фамилия)
(М.п.)

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева