Приложение N 1. Форма заявления о назначении денежной выплаты гражданину, удостоенному звания Героя труда Кубани

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Социальная поддержка
лиц, награжденных медалью
"Герой труда Кубани"

(наименование управления социальной защиты населения департамента социальной защиты населения Краснодарского края)

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Домашний адрес:

Телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Краснодарского края от 5 мая 2006 года N 1026-КЗ "О статусе Героев труда Кубани" прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на ______ год. При снятии с регистрационного учета по месту жительства обязуюсь в 14-дневный срок сообщить об этом в орган, осуществляющий ежемесячную денежную выплату.

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять в

(Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

N

на мой текущий счет N

(выплачивать через отделение

почтовой связи N

)

(Дата)

(подпись заявителя)

Дата

20

г.

Принято

20

г. Регистрационный номер

дата

Подпись специалиста управления:

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева