Приложение N 8. Форма заявления-согласия субъекта персональных данных на обработку персональных данных (в том числе биометрических), получение и передачу (в том числе и трансграничную) персональных данных третьей стороне

Приложение N 8
к порядку приема,
содержания и выбытия граждан
из государственных бюджетных
стационарных учреждений социального
обслуживания Краснодарского края

Руководителю управления социальной защиты населения департамента социальной защиты населения Краснодарского края

в

наименование муниципального образования

Заявление-согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных (в том числе биометрических), получение и передачу (в том числе и трансграничную) персональных данных третьей стороне

Я,

,

даю согласие управлению социальной защиты населения департамента социальной защиты населения

Краснодарского края в

на автоматизированную,

наименование муниципального образования

а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных и данных моего подопечного

(фамилия, имя, отчество подопечного - указываются полностью)

и использование, передачу третьей стороне с существенным условием обеспечения конфиденциальности передаваемых сведений, в том числе передачу, данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью оформления в учреждение социального обслуживания или организации деятельности по опеке и попечительству, осуществления надзора за деятельностью законного представителя и контроля за сохранностью имущества гражданина, находящегося под опекой (попечительством) (нужное подчеркнуть)

Сведения о подопечном

:

(фамилия, имя, отчество - указываются полностью)

1. Дата рождения

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа)

(кем и когда выдан)

3. Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый адрес)

4. Адрес фактического проживания

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

Сведения о законном представителе:

(фамилия, имя, отчество - указывается полностью)

1. Дата рождения законного представителя

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

3. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

5. Адрес фактического проживания

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). (нужное подчеркнуть)

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

дата

(подпись)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

Начальник управления по социальной поддержке пожилых граждан, семьи, материнства, детства

Л.А. Рыбина