Приложение N 3. Форма заявления о выдаче во временное пользование технических средств ухода за пожилыми людьми

Приложение N 3
к Порядку обеспечения современными
средствами и предметами ухода
за пожилыми людьми на условиях
временного пользования

Директору государственного бюджетного учреждения социального обслуживания Краснодарского края

(наименование учреждения)

(инициалы, фамилия директора)

от

,

(ФИО заявителя)

проживающего по адресу:

паспорт: серия

номер

,

выданный

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне во временное пользование

(указать наименование технического средства)

для использования при уходе за

(указать Ф.И.О. полностью лица, за которым осуществляется уход, его паспортные данные)

паспорт: серия

номер

, выданный

.

"

"

20

г.

подпись

(инициалы, фамилия)

Начальник отдела организации социального обслуживания

В.Н. Неличев