Приложение N 4. Форма заявления об отказе от получения социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность

Приложение N 4
к Правилам предоставления за счет средств краевого бюджета
социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность
спасателям профессиональных аварийно-спасательных служб,
профессиональных аварийно-спасательных формирований Краснодарского края
и проживающим совместно с ними членам семей и семьям
погибших (умерших) при исполнении должностных обязанностей
спасателей профессиональных аварийно-спасательных служб,
профессиональных аварийно-спасательных формирований Краснодарского края

(руководителю уполномоченного органа края)

от гражданина(ки)

(Ф.И.О.)

Заявление об отказе от получения социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность

Я

,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

года,

документ, удостоверяющий личность

,

(вид документа)

серия

,

номер

,

выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

года

,

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу

:

(полный адрес регистрации по месту жительства)

отказываюсь от получения социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность как меры социальной поддержки по обеспечению жильем граждан отдельных категорий, предусмотренных Законом Краснодарского края от 28 июля 2006 года N 1077-КЗ "О мерах социальной поддержки по обеспечению жильем граждан отдельных категорий", по причине

.

С последствиями отказа от получения социальной выплаты ознакомлен(а).

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(дата)

Члены семьи, имеющие право на получение меры социальной поддержки по обеспечению жильем вместе со мной, с заявлением согласны:

1)

(Ф.И.О.)

(подпись)

2)

(Ф.И.О.)

(подпись)

3)

(Ф.И.О.)

(подпись)

Руководитель департамента по вопросам гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и водных отношений Краснодарского края

Б.Т. Глебов