Приложение N 3. Примерная форма справки о протяженности маршрута (маршрутов при наличии пересадок) и о перевозчиках, работающих на указанных маршрутах

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение пособия на проезд лицам,
нуждающимся в проведении гемодиализа"

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА Справки о протяженности маршрута (маршрутов при наличии пересадок) и о перевозчиках, работающих на указанных маршрутах
Угловой штамп специально уполномоченного органа местного самоуправления и (или) специально уполномоченного органа исполнительной власти Краснодарского края в области организации транспортного обслуживания населения индекс, адрес, контактный телефон дата выдачи и номер справки
СПРАВКА
Ф.И.О. получателя пособия	Населенный пункт, начальный остановочный пункт		Населенный пункт, конечный остановочный пункт			Протяженность поездки (км)		Номер и наименование маршрута	Наименование перевозчика (перевозчиков)
	(при наличии пересадок указываются все пересадочные пункты маршрута)
Справка дана для представления в управление социальной защиты населения департамента социальной защиты населения Краснодарского края для назначения пособия на оплату проезда лицу, нуждающемуся в проведении гемодиализа.
Должностное лицо
							Подпись (инициалы, фамилия)
(М.П.)

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева