Приложение N 1. Форма заявления о назначении ежемесячного пособия на оплату проезда к месту проведения гемодиализа

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение пособия на проезд лицам,
нуждающимся в проведении гемодиализа"

							Руководителю управления социальной защиты населения в
										районе
							от
								(фамилия)
							(имя, отчество)
							зарегистрированного(й) по адресу
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне ежемесячное пособие на оплату проезда к месту проведения гемодиализа в
									по маршруту:
(наименование конечного остановочного пункта)
(указать начальный остановочный пункт с наименованием остановки, а также пересадочные пункты)
Назначенное пособие прошу перечислять в
(почтовое отделение связи, кредитная организация)
"		"		20		г.
									(подпись)

Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр.
Регистрационный номер		Принял
		Дата приема заявления		Подпись специалиста

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева