Приложение N 2. Форма справки о нахождении на учете в лечебно-профилактическом учреждении по заболеванию, требующему проведения гемодиализа

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение пособия на проезд лицам,
нуждающимся в проведении гемодиализа"

Угловой штамп ООО "Краевой нефрологический центр" индекс, адрес, контактный телефон дата выдачи и номер справки

СПРАВКА

Выдана

проживающему

(фамилия, имя, отчество)

по адресу:

,

в том, что он состоит на учете в

(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

по заболеванию, требующему проведения гемодиализа в период

с

"

"

20__

года по

"

"

в

(наименование населенного пункта на территории Краснодарского края и находящегося в нем лечебно-профилактического учреждения, в котором проводится гемодиализ)

раз в неделю.

(количество процедур прописью)

Основание выдачи справки:

(решение КЭК, медицинское дело и т.п.)

Справка дана для представления в управление социальной защиты населения департамента социальной защиты населения Краснодарского края для назначения пособия на оплату проезда лицу, нуждающемуся в проведении гемодиализа.

Руководитель лечебно-профилактического Учреждения

Подпись (инициалы, фамилия)

(М.п.)

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева