Приложение N 3. Форма заявления для возмещения расходов, связанных с погребением Героя труда Кубани

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Социальная поддержка лиц,
награжденных медалью
"Герой труда Кубани"

(наименование управления социальной защиты населения в муниципальном образовании края)

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

Паспорт серии

номер

дата выдачи

кем выдан

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Краснодарского края от 5 мая 2006 года N 1026-КЗ "О статусе Героев труда Кубани" прошу возместить расходы, связанные с погребением умершего Героя труда Кубани,

(фамилия, имя, отчество)

Денежные средства прошу перечислять в

(Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

N

на мой текущий счет N

(выплачивать через отделение

почтовой связи N

).

(Дата)

(подпись заявителя)

Принято

20

г.

Регистрационный номер

Дата

20

г.

Подпись специалиста управления:

Расписка - уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева