Приложение N 1. Форма заявления о назначении социального пособия на погребение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления органами
социальной защиты населения
Краснодарского края
государственной услуги
по приему заявлений и выплате
материальной помощи
и пособия на погребение

(наименование управления социальной защиты населения в муниципальном образовании края)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

Паспорт серии

номер

дата выдачи

кем выдан

Прошу назначить мне в соответствии со статьей 8 Закона Краснодарского края от 4 февраля 2004 года N 666-КЗ "О погребении и похоронном деле в Краснодарском крае" социальное пособие на погребение

(ФИО умершего гражданина)

проживавшего

(указывается адрес места жительства умершего)

Сообщаю, что:

(ФИО умершего гражданина)

не работал, пенсионером не являлся; по месту своего постоянного жительства (регистрации), регистрации по месту жительства умершего (нужное подчеркнуть) социальное пособие на погребение не получал; рытье могилы произведено вручную/экскаватором (нужное подчеркнуть). ЗА ДОСТОВЕРНОСТЬ СООБЩАЕМЫХ МНОЙ СВЕДЕНИЙ НЕСУ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ В СООТВЕТСТВИИ С ДЕЙСТВУЮЩИМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.

N п/п

Перечень представленных документов

Кол-во документов

"

"

20

г.

Подпись

Расписка - уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева