Приложение N 2. Форма заявления о назначении единовременной материальной помощи на погребение

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления органами
социальной защиты населения
Краснодарского края
государственной услуги
по приему заявлений и выплате
материальной помощи
и пособия на погребение

(наименование управления социальной защиты населения в муниципальном образовании края)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ПОГРЕБЕНИЕ

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

В связи с тем, что я понес расходы, связанные с погребением, прошу назначить мне единовременную материальную помощь на погребение за умершего

(ФИО умершего гражданина)

проживавшего

(указывается адрес места жительства умершего)

в соответствии со статьей 8.1 Закона Краснодарского края от 4 февраля 2004 года N 666-КЗ "О погребении и похоронном деле в Краснодарском крае".

Сумму единовременной материальной помощи на погребение прошу перечислять в

(наименование и реквизиты кредитной организации или офиса, номер счета получателя; организация федеральной почтовой связи)

Сообщаю, что по месту своего постоянного жительства (регистрации), регистрации по месту жительства умершего (нужное подчеркнуть) единовременную материальную помощь не получал. За достоверность представленных сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

N п/п

Перечень представленных документов

Кол-во документов

"

"

2010#

г.

Подпись

Расписка - уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева