Приложение N 1. Форма заявки о количестве детей, нуждающихся в санаторно-курортном лечении

Приложение N 1
к Порядку организации оздоровления детей,
проживающих в Краснодарском крае,
в санаториях, в том числе детских
и для детей с родителями, санаторных
оздоровительных лагерях круглогодичного
действия, в том числе дневного пребывания,
в бальнео- и грязелечебницах, имеющих
(использующих) источники минеральных
вод и лечебных грязей, утвержденному
приказом департамента семейной политики
Краснодарского края
от 5 мая 2012 г. N 159

ЗАЯВКА Муниципальное образование _______________________________________________________________________________ (указывается наименование муниципального образования)

Количество детей от 4 до 17 лет (включительно), нуждающихся в лечении в санаториях в 20__году

Всего

Из них по профилям

Заболевания органов дыхания

Заболевания органов кровообращения

Заболевания органов пищеварения

Кожные заболевания

Эндокринологические заболевания

Неврологические заболевания

Заболевания мочеполовой системы

Заболевания опорно-двигательного аппарата

Санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия, в том числе дневного пребывания

Другие (указать профиль)

детских

для детей с родителями

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

детских

для детей с родителями

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Руководитель ________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа) М.П.

_______________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)