Приложение N 8. Форма акта об утраченном отрывном (обратном) талоне к Путевке (курсовке)

Приложение N 8
к Порядку организации оздоровления детей,
проживающих в Краснодарском крае,
в санаториях, в том числе детских
и для детей с родителями, санаторных
оздоровительных лагерях круглогодичного
действия, в том числе дневного пребывания,
в бальнео- и грязелечебницах, имеющих
(использующих) источники минеральных
вод и лечебных грязей, утвержденному
приказом департамента семейной политики
Краснодарского края
от 5 мая 2012 г. N 159

                                                 АКТ

                      об утраченном отрывном (обратном) талоне к Путевке (курсовке)

_______________________________________________                                      "__" __________ 20__ г.

 (указывается наименование населенного пункта)

     Настоящий акт составлен комиссией, назначенной (образованной) _________________________________________

_________________________________________________________________________________________________ в составе:

   (указываются реквизиты документа (наименование, дата, номер), которым образована комиссия)

     1. ____________________________________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., наименование должности, наименование организации (структурного подразделения))

     2. ____________________________________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., наименование должности, наименование организации (структурного подразделения))

     3. ____________________________________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., наименование должности, наименование организации (структурного подразделения))

     в том, что ____________________________________________________________________________________________

                                             (указывается Ф.И.О. Заявителя)

в установленный срок не представлен отрывной (обратный) талон к Путевке (курсовке) N _______________________

в _________________________________________________________________________________________________________,

                                 (указывается наименование Санаторного учреждения)

стоимостью ________________________________________________________________________________________  рублей,

                                       (сумма указывается прописью)

в связи с чем считается утраченным со дня составления настоящего акта.

                                      _____________       ________________________

                                        (подпись)           (расшифровка подписи)

                                      _____________       ________________________

                                        (подпись)           (расшифровка подписи)

                                      _____________       ________________________

                                        (подпись)           (расшифровка подписи)

___________________________

     * Количество членов комиссии должно быть не менее трех человек.