Приложение N 5. Форма расписки

Приложение N 5
к Порядку организации оздоровления детей,
проживающих в Краснодарском крае,
в санаториях, в том числе детских
и для детей с родителями, санаторных
оздоровительных лагерях круглогодичного
действия, в том числе дневного пребывания,
в бальнео- и грязелечебницах, имеющих
(использующих) источники минеральных
вод и лечебных грязей, утвержденному
приказом департамента семейной политики
Краснодарского края
от 5 мая 2012 г. N 159

                                                РАСПИСКА

     Я, ___________________________________________________________________________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________________________________________,

паспорт ____________________________________________________________________________________________________

                                     (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

"__" ___________________ 20__ года получил(а) по поручению Заявителя

___________________________________________________ Путевку N ______________________________________________

      (указывается Ф.И.О.Заявителя)

в _________________________________________________________________________________________________________,

               (указывается наименование Санаторного учреждения, адрес его места нахождения)

срок заезда _______________________________ 20___ года.

     В случае возврата Путевки (курсовки) обязуюсь в течение суток в письменном виде уведомить _____________

____________________________________________________________________________________________________________