Приложение N 4. Форма расписки

Приложение N 4
к Порядку организации отдыха
и оздоровления детей, проживающих
в Краснодарском крае, в загородных
стационарных детских оздоровительных лагерях,
сезонных туристических, в том числе
палаточных лагерях на стационарной базе,
специализирующихся на организации и проведении
многодневных пеших и комбинированных
плановых туристских маршрутов,
утвержденному приказом департамента
семейной политики Краснодарского края
от 5 мая 2012 г. N 159

                                                  РАСПИСКА

     Я, ___________________________________________________________________________________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________________________________________,

паспорт ____________________________________________________________________________________________________

                                      (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

"___" ___________________ 20___ года получил(а) по поручению Заявителя

_________________________________________________________________________ Путевку N ________________________

                                  (указывается Ф.И.О. Заявителя)

в _________________________________________________________________________________________________________,

                  (указывается наименование Загородного лагеря, адрес его места нахождения)

срок заезда _______________________________ 20___ года.

     В случае возврата Путевки обязуюсь в течение суток в письменном виде уведомить ________________________

_______________________________________________________________________________          (наименование

_________________________________ о причине возврата Путевки.

     уполномоченного органа)

    В течение 5 рабочих дней после  окончании  срока  пребывания  моего  ребенка  в  Загородном  лагере

обязуюсь (довести до сведения Заявителя)  вернуть отрывной (обратный) талон к Путевке в ____________________

                                                                            (наименование уполномоченного органа)

_____________________________________________________________________________________________________________

муниципального образования _________________________________________________________________________________.

                                 указывается наименование муниципального образования

"__" _____________ 20___ г.            ________________        ________________________

                                           (подпись)            (расшифровка подписи)