Приложение N 2. Форма заявления о компенсационной выплате части стоимости путевки (курсовки) в детское санаторное учреждение

Приложение N 2
к Порядку предоставления родителям (законным
представителям) социальной выплаты
в целях частичной компенсации стоимости
приобретенных для детей, проживающих
в Краснодарском крае, в организации отдыха
детей и их оздоровления, утвержденному
приказом департамента семейной политики
Краснодарского края
от 5 мая 2012 г. N 159

                                                                    В _____________________________________

                                                                       (наименование уполномоченного органа)

                                                                      ______________________________________

                                                                      ______________________________________

                                                                     от ____________________________________

                                                                            (фамилия, имя, отчество)

                                                                      _____________________________________,

                                                                     зарегистрированного(ой) по адресу:_____

                                                                      ______________________________________

                                                                     проживающего(ей) по адресу:____________

                                                                      ______________________________________

                                                                     паспорт _______________________________

                                                                     выдан _________________________________

                                                                      ______________________________________

                                                                     тел. (обязательно): ___________________

                                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне социальную выплату в целях частичной компенсации стоимости приобретенной путевки

(курсовки) в Санаторное учреждение для моего ребенка _______________________________________________________,

                                                   (указывается фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

прошедшего курс оздоровления по профилю заболевания ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

                                       (указываются медицинские показания)

в __________________________________________________________________________________________________________

                  (указывается наименование Санаторного учреждения, адрес его места нахождения)

в период с "__" _________________ 20__ г. по "__" _________________ 20__ г.

                               (период пребывания)

     Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений.

     Я даю согласие на получение уполномоченным органом данных,  необходимых  для  проверки  предоставленных

мною  сведений,  и  восполнения  отсутствующей  информации  от  соответствующих федеральных, краевых органов

государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности,  а  также  на

обработку и использование моих персональных данных (персональных данных ребенка).

"__" _____________ 20___ г.            ________________        ________________________

                                           (подпись)            (расшифровка подписи)