Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении путевки (курсовки) в детский лагерь

Приложение N 2
к Порядку организации оздоровления детей,
проживающих в Краснодарском крае,
в санаториях, в том числе детских
и для детей с родителями, санаторных
оздоровительных лагерях круглогодичного
действия, в том числе дневного пребывания,
в бальнео- и грязелечебницах, имеющих
(использующих) источники минеральных
вод и лечебных грязей, утвержденному
приказом департамента семейной политики
Краснодарского края
от 5 мая 2012 г. N 159

                                                                     В _____________________________________

                                                                       (наименование уполномоченного органа)

                                                                      ______________________________________

                                                                      ______________________________________

                                                                     от ____________________________________

                                                                            (фамилия, имя, отчество)

                                                                      _____________________________________,

                                                                     зарегистрированного(ой) по адресу:_____

                                                                      ______________________________________

                                                                     проживающего(ей) по адресу:____________

                                                                      ______________________________________

                                                                     паспорт _______________________________

                                                                     выдан _________________________________

                                                                      ______________________________________

                                                                     тел. (обязательно): ___________________

                                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  путевку (курсовку) в санаторий (детский, для детей с родителями), санаторный

оздоровительный лагерь (круглогодичного действия, дневного пребывания), в бальнео- и грязелечебницу, имеющую

(использующую) источники минеральных вод и лечебных грязей (нужное подчеркнуть) для моего ребенка __________

____________________________________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________________________________________________

в _________________________________________________________________________________20___ года с заболеванием

                 (желаемый сезон и период отдыха)

____________________________________________________________________________________________________________

                                       (наименование заболевания)

     При извещении меня о наличии путевки (курсовки)обязуюсь представить все требуемые документы.

     Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений.

     Я проинформирован(а) о том, что ответственность за доставку ребенка  в Санаторное учреждение

и обратно, за его жизнь и безопасность в пути несет родитель (законный представитель).

     Я проинформирован(а) о том, что проезд до Санаторного учреждения и обратно, в том числе питание ребенка

в пути осуществляется за счет средств Заявителя.

     Я даю согласие на получение уполномоченным органом данных,  необходимых  для  проверки  предоставленных

мною  сведений,  и  восполнения  отсутствующей  информации  от  соответствующих федеральных, краевых органов

государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности,  а  также  на

обработку и использование моих персональных данных (персональных данных ребенка).

"__" _____________ 20___ г.            ________________        ________________________

                                           (подпись)            (расшифровка подписи)