Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении путевки в детский лагерь

Приложение N 1
к Порядку организации отдыха
и оздоровления детей, проживающих
в Краснодарском крае, в загородных
стационарных детских оздоровительных лагерях,
сезонных туристических, в том числе
палаточных лагерях на стационарной базе,
специализирующихся на организации и проведении
многодневных пеших и комбинированных
плановых туристских маршрутов,
утвержденному приказом департамента
семейной политики Краснодарского края
от 5 мая 2012 г. N 159

В

(наименование уполномоченного органа)

от

(фамилия, имя, отчество)

,

зарегистрированного(ой) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно):

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку в загородный стационарный детский оздоровительный лагерь, сезонный туристический, палаточный лагерь на стационарной базе, специализирующийся на организации и проведении многодневных пеших и комбинированных плановых туристских маршрутов (нужное

подчеркнуть) моему ребенку

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в

20

года.

(желаемый сезон и период отдыха)

При извещении меня о наличии путевки обязуюсь предоставить все требуемые документы. Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. Я проинформирован(а) о том, что ответственность за доставку ребенка в Загородный лагерь и обратно, за его жизнь и безопасность в пути несет родитель (законный представитель). Я проинформирован(а) о том, что проезд до Загородного лагеря и обратно, в том числе питание ребенка в пути осуществляется за счет средств Заявителя. Я даю согласие на получение уполномоченным органом любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных (персональных данных ребенка). Я подтверждаю, что мой ребенок обладает достаточной физической подготовкой, необходимой для пребывания палаточном лагере на стационарной базе, специализирующемся на организации и проведении многодневных пеших и комбинированных плановых туристских маршрутов*.

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

* Данная формулировка вычеркивается в случае подачи заявления на предоставление Путевки в иной вид Загородного лагеря