Приложение N 7. Форма акта о возврате Путевки (курсовки)

Приложение N 7
к Порядку организации оздоровления детей,
проживающих в Краснодарском крае,
в санаториях, в том числе детских
и для детей с родителями, санаторных
оздоровительных лагерях круглогодичного
действия, в том числе дневного пребывания,
в бальнео- и грязелечебницах, имеющих
(использующих) источники минеральных
вод и лечебных грязей, утвержденному
приказом департамента семейной политики
Краснодарского края
от 5 мая 2012 г. N 159

                                                  АКТ

                                       о возврате Путевки (курсовки)

_______________________________________________                                      "__" __________ 20__ г.

 (указывается наименование населенного пункта)

     Настоящий акт составлен комиссией, назначенной (образованной) _________________________________________

_________________________________________________________________________________________________ в составе:

   (указываются реквизиты документа (наименование, дата, номер), которым образована комиссия)

     1. ____________________________________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., наименование должности, наименование организации (структурного подразделения))

     2. ____________________________________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., наименование должности, наименование организации (структурного подразделения))

     3. ____________________________________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., наименование должности, наименование организации (структурного подразделения))

     в том, что  __________________________________________________________________________________

                                             (указывается Ф.И.О. Заявителя)

осуществил(а) возврат предоставленной ему(ей) Путевки (курсовки) N_______ в ________________________________

___________________________________________________________________________________________________________,

                               (указывается наименование Санаторного учреждения)

 стоимостью ___________________________________________________________ рублей.

                        (сумма указывается прописью)

От объяснения причин отказался(ась).

                                      _____________       ________________________

                                        (подпись)           (расшифровка подписи)

                                      _____________       ________________________

                                        (подпись)           (расшифровка подписи)

                                      _____________       ________________________

                                        (подпись)           (расшифровка подписи)

___________________________

     * Количество членов комиссии должно быть не менее трех человек.