Приложение N 4. Форма списка получателей социальной выплаты на частичную компенсацию стоимости путевок (курсовок) в загородные лагеря или санаторные учреждения, приобретенные для своих детей родителями (законными представителями)

Приложение N 4
к Порядку предоставления родителям (законным
представителям) социальной выплаты
в целях частичной компенсации стоимости
приобретенных для детей, проживающих
в Краснодарском крае, в организации отдыха
детей и их оздоровления, утвержденному
приказом департамента семейной политики
Краснодарского края
от 5 мая 2012 г. N 159

СПИСОК получателей социальной выплаты на частичную компенсацию стоимости путевок (курсовок) в Загородные лагеря или Санаторные учреждения, приобретенные для своих детей родителями (законными представителями) _________________________________________________________________________________________________ (указывается наименование муниципального образования)
N п/п	ФИО ребенка	Дата рождения ребенка	Адрес места жительства по месту регистрации ребенка	наименование и адрес места нахождения Загородного лагеря / Санаторного учреждения		Номер отрывного (обратного) талона к Путевке (курсовке) / полная стоимость Путевки (курсовки)	Период пребывания в Загородном лагере / Санаторном учреждении	Реквизиты решения о предоставлении социальной выплаты	ФИО получателя социальной выплаты	Банковские реквизиты счета получателя
1	2	3	4	5		6	7	8	9	10
Руководитель ____________________________________________ (наименование уполномоченного органа) М.П.					_______________ (подпись)			_______________________ (расшифровка подписи)