Приложение N 3. Образец заявления о приеме на пребывание в детском доме-интернате

Информация об изменениях:

Приказом министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края от 23 декабря 2013 г. N 1632 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
(с изменениями от 23 декабря 2013 г.)

Образец заявления (оформляется в управлении социальной защиты населения)

В управление социальной защиты населения министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края в

от гр.

проживающей по адресу:

Место работы и заработок отца:

матери:

Заявление

Просим принять на пребывание в детский дом-интернат дочь (сына)

года рождения

числа

месяца

т.к. по состоянию здоровья она (он) нуждается в уходе и обслуживании.

С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната ознакомлены. К заявлению прилагаем: свидетельство о рождении (подлинник), две фотокарточки (кроме лиц, находящихся на постельном режиме), индивидуальную карту развития ребенка (форма 26), заключение медико-педагогической комиссии, анализ на РВ, дифтерию и кишечную группу.

Подписи родителей:

(сведения о регистрации и заключении о необходимости получения услуги заполняется специалистом управления)

Заявление гр.

с приложением

документов принято

"

"

20

г.

и зарегистрировано под N

Подпись инспектора

(

)

фамилия и инициалы

Заключение руководителя управления

Подпись

(

)

фамилия и инициалы

М.П.

Подпись

Заместитель руководителя департамента

И.И. Целищева