Приложение N 4. Форма путевки в дом-интернат

Информация об изменениях:

Приказом министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края от 23 декабря 2013 г. N 1632 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту

(с изменениями от 23 декабря 2013 г.)

В управление социальной защиты населения

Путевка N

Действительна в течение 30 дней со дня выдачи заявителю

В

наименование дома-интерната

Адрес:

Ф.И.О.

год рождения

группа инвалидности

льгота

Домашний адрес:

Примечание: к путевке приобщить ФГ обследование (срок действия 1 год), данные о профилактических прививках, справку о бактериологическом исследовании на дизентерийную группу, на глистоношение, санитарного врача об отсутствии инфекционных заболеваний в квартире, где направляемый находился последние три недели. (справку взять в день выезда); анализы: на дифтерию, RW, кровь на ВИЧ (для детей с 13 лет), НВs антиген. С собой иметь паспорт, медицинский полис, пенсионное страховое свидетельство и пенсионное удостоверение, справку МСЭ (при наличии инвалидности).

С правилами приема и проживания в ДИ ознакомлен

Начальник управления по социальной поддержке пожилых граждан, семьи, материнства, детства министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края

Плата за стационарное обслуживание производится в соответствии с постановлением главы администрации Краснодарского края от 18.03.2005 г. N 237 "Об утверждении порядка оплаты за стационарное обслуживание и предоставление социальных услуг гражданам пожилого возраста и инвалидам государственными стационарными учреждениями социального обслуживания Краснодарского края".

Дата вручения

Подпись получателя

Заместитель руководителя департамента

И.И. Целищева